Fraturas no Adulto: Avaliacao, Classificacao e Conduta

Poucos cenários na emergência exigem tanta objetividade quanto o atendimento a um paciente com fratura. Do politraumatizado ao idoso que caiu da própria altura, o médico precisa ir muito além do simples diagnóstico radiológico. Compreender a personalidade da fratura — o mecanismo de lesão, o padrão de traço, a estabilidade e o comprometimento de partes moles — é o que separa uma conduta segura de um erro potencialmente catastrófico.

Na prática da residência médica e nas provas de título, fraturas no adulto aparecem com frequência. O tema permeia desde o ATLS até questões de ortopedia e traumatologia em provas como a ENAMED e o Revalida. Dominar a avaliação sistemática, as classificações mais cobradas e os princípios terapêuticos não é opcional — é uma competência essencial para qualquer médico generalista.

Neste artigo, reunimos os fundamentos que você precisa consolidar: da abordagem inicial no trauma até as indicações cirúrgicas, passando pelas classificações mais relevantes e pelos erros que você deve evitar. Vamos lá.

Avaliação Inicial: ATLS e a Abordagem Sistemática ao Trauma

Antes de pensar em radiografia ou classificação, o primeiro passo no atendimento a uma fratura é garantir que o paciente não esteja morrendo. Parece óbvio, mas é aqui que muitos erros acontecem. O protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) determina a sequência ABCDE, e fraturas ortopédicas só entram na avaliação secundária — com uma exceção crítica: hemorragias por fraturas de pelve e fêmur.

Fraturas de pelve "em livro aberto" podem cursar com choque hipovolêmico classe III ou IV. O mecanismo é a lesão do plexo venoso pré-sacral e dos ramos da artéria ilíaca interna. Nesse cenário, a imobilização com lençol amarrado ao nível dos trocanteres maiores é uma manobra salvadora que todo médico de emergência precisa dominar. Fraturas bilaterais de fêmur também podem levar à perda de mais de dois litros de sangue, exigindo reposição volêmica agressiva.

Uma vez estabilizado o paciente, a avaliação ortopédica segue três etapas: inspeção, palpação e exame neurovascular. Na inspeção, busque deformidades, encurtamentos, rotações e, sobretudo, a integridade da pele. Uma regra de ouro: qualquer ferida puntiforme próxima a uma lesão óssea deve ser tratada como exposição do foco até prova em contrário. Na palpação, avalie crepitação óssea, dor localizada e a tensão dos compartimentos musculares — especialmente na perna e no antebraço, onde a síndrome compartimental é mais prevalente.

O exame neurovascular distal deve ser documentado antes e depois de qualquer redução ou imobilização. Avalie pulsos, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade. Esse registro é ao mesmo tempo clínico e medicolegal. Se houver déficit vascular após redução, a exploração cirúrgica é urgente.

A Regra dos Dois na Imagiologia

A radiologia das lesões ósseas obedece a um princípio simples e poderoso: a Regra dos Dois. Esse mnemomico evita que lesões associadas passem despercebidas, algo comum em cenários de alta pressão como o pronto-socorro.

Duas incidências: toda lesão óssea deve ser avaliada no mínimo em anteroposterior (AP) e perfil. Uma única incidência pode mascarar deslocamentos e angulações que só aparecem no plano ortogonal. Lesões do planalto tibial, por exemplo, podem parecer simples no AP e revelar depressão articular significativa no perfil.

Duas articulações: sempre inclua a articulação proximal e a distal ao foco da fratura. O exemplo clássico é a fratura de Maisonneuve — uma fratura do terço proximal da fíbula associada à lesão da membrana interóssea e do complexo ligamentar medial do tornozelo. Se você radiografa apenas o tornozelo, perde o diagnóstico.

Dois membros: a comparação com o lado contralateral é especialmente útil em casos duvidosos e na avaliação pediátrica, mas também tem valor em adultos com anatomia complexa ou variantes.

Dois momentos: radiografias antes e depois de qualquer procedimento (redução, imobilização) são obrigatórias. Além de documentar o resultado da manobra, servem como registro medicolegal.

Essa sistematização é cobrada diretamente em provas de residência. Se você está se preparando para a ENAMED ou o Revalida, memorize essa regra e aplique em cada cenário clínico.

Classificação de Fraturas: Os Sistemas que Você Precisa Dominar

Classificar lesões ósseas não é exercício acadêmico — é a base para a tomada de decisão terapêutica. Existem dezenas de classificações, mas para a prática e para provas de residência, algumas são indispensáveis.

Classificação Descritiva

Toda lesão óssea deve ser descrita de forma sistemática: localização (epífise, metáfise, diáfise), padrão do traço (transverso, oblíquo, espiral, cominutivo), desvio (angulação, translação, encurtamento, rotação) e relação com partes moles (fechada ou exposta). Essa descrição é universal e deve ser dominada antes de qualquer sistema eponymico.

Classificação AO/OTA

O sistema da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), adotado pela Orthopaedic Trauma Association (OTA), é o mais utilizado mundialmente. Ele codifica a lesão por localização anatômica (osso e segmento) e por complexidade (tipo A, B ou C). Tipo A são traços simples (traço único), tipo B são lesões em cunha, e tipo C são padrões complexos ou cominutivos. Quanto maior a letra, maior a energia envolvida e pior o prognóstico.

Classificação de Gustilo-Anderson (Fraturas Expostas)

Essa é uma das classificações mais cobradas em provas. Ela gradua lesões expostas em três tipos baseados no tamanho da ferida, na contaminação e no dano a partes moles. O tipo I apresenta ferida menor que 1 cm, com pouca contaminação. O tipo II tem ferida de 1 a 10 cm, com dano moderado a partes moles. O tipo III é subdividido em IIIA (cobertura adequada de partes moles apesar do dano extenso), IIIB (perda de cobertura exigindo retalho) e IIIC (lesão vascular que requer reparo). Fraturas Gustilo IIIB e IIIC são emergências que exigem equipe multidisciplinar.

Classificação de Garden (Fraturas do Colo Femoral)

Indispensável na ortopedia do idoso. Os tipos I e II são traços não desviados (impactados ou completos sem desvio) e costumam ser tratados com fixação interna. Os tipos III e IV apresentam desvio parcial ou total e, em pacientes idosos, indicam artroplastia (parcial ou total, dependendo do nível de atividade e da idade). Essa é uma das decisões terapêuticas mais frequentes em provas.

Princípios de Tratamento: Do Manejo da Lesão Exposta ao Cirúrgico

Antes de discutir a escolha entre conservador e cirúrgico, é preciso abordar uma urgência específica: a lesão exposta. O contato do foco ósseo com o meio externo introduz risco de infecção grave — a osteomielite é uma das complicações mais temidas em traumatologia, podendo levar à amputação.

O protocolo de atendimento à lesão exposta segue princípios claros. Primeiro, fotografia antes de cobrir com curativo estéril úmido. A ferida não deve ser explorada no pronto-socorro — isso será feito no centro cirúrgico. Segundo, antibioticoterapia endovenosa precoce: cefalosporina de primeira geração para tipos I e II de Gustilo, com adição de aminoglicosídeo para tipo III. Em feridas contaminadas por solo ou com componente de esmagamento, adiciona-se penicilina cristalina para cobertura de Clostridium. A profilaxia antitetânica deve ser verificada.

O desbridamento cirúrgico e a lavagem copiosa devem ocorrer idealmente nas primeiras horas após a lesão. Embora o dogma clássico das "seis horas" tenha sido questionado por estudos recentes, o consenso permanece: quanto mais precoce, melhor. O uso de fixador externo provisório é frequente em lesões expostas graves, permitindo estabilização antes da fixação definitiva. Uma pérola clínica: não reduza a lesão exposta no pronto-socorro a menos que haja comprometimento vascular. A redução prematura pode internalizar contaminação. Estabilize, cubra e encaminhe ao centro cirúrgico.

Quanto à decisão geral entre tratamento conservador e cirúrgico, ela depende de múltiplos fatores: padrão da lesão, localização, desvio, estabilidade, idade do paciente e demanda funcional. Entender os princípios gerais é mais importante do que decorar indicações específicas.

A decisão entre tratamento conservador e cirúrgico depende de múltiplos fatores: padrão da fratura, localização, desvio, estabilidade, idade do paciente e demanda funcional. Entender os princípios gerais é mais importante do que decorar indicações específicas.

Tratamento Conservador

O tratamento conservador é indicado quando a lesão é estável, com pouco ou nenhum desvio, e em localizações com bom potencial de consolidação. Os métodos incluem imobilização gessada (tala ou gesso circular), tração cutânea e tração esquelética. O gesso circular nunca deve ser aplicado na fase aguda — o edema pode levar à síndrome compartimental dentro da imobilização. A conduta correta é aplicar tala gessada e converter para gesso circular após redução do edema, geralmente em 7 a 10 dias.

A tração esquelética, embora menos utilizada como tratamento definitivo na era da fixação interna, permanece importante como método temporário em fraturas de fêmur, acetábulo e pelve enquanto se aguarda condições cirúrgicas.

Tratamento Cirúrgico

As indicações absolutas para tratamento cirúrgico incluem: fraturas expostas (desbridamento obrigatório), lesões com comprometimento vascular, traços intra-articulares desviados, lesões patológicas, síndrome compartimental associada e casos que não podem ser mantidos reduzidos por métodos conservadores.

Os princípios da fixação interna foram sistematizados pelo grupo AO e permanecem válidos: redução anatômica (especialmente em lesões articulares), fixação estável, preservação do suprimento sanguíneo e mobilização precoce. A escolha do implante (placa e parafusos, haste intramedular, fixador externo) depende da localização e do padrão da lesão.

Para provas de residência, memorize: lesões diafisárias de fêmur e tíbia são classicamente tratadas com haste intramedular bloqueada. Traços peri-articulares recebem placa e parafusos. Lesões expostas graves recebem fixador externo como ponte para fixação definitiva.

Complicações: O que Pode Dar Errado

Conhecer as complicações das lesões ósseas é tão importante quanto saber tratá-las. As provas de residência exploram esse tema com frequência, e na prática clínica, o reconhecimento precoce pode salvar membros e vidas.

Síndrome compartimental: aumento da pressão dentro de um compartimento fascial, comprometendo a perfusão muscular e nervosa. Os sinais clássicos são os "5 Ps": pain (dor desproporcional), pressure (tensão à palpação), pain on passive stretch (dor ao estiramento passivo), paresthesia (parestesia) e, tardiamente, pulselessness (ausência de pulso). A ausência de pulso é um achado tardio — não espere por ele para diagnosticar. O tratamento é a fasciotomia de emergência.

Tromboembolismo: lesões de membros inferiores e pelve são fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP). A profilaxia antitromboembólica é obrigatória em todo paciente acamado com lesão óssea.

Embolia gordurosa: classicamente associada a lesões de ossos longos, manifesta-se 24 a 72 horas após o trauma com a triada de insuficiência respiratória, alteração neurológica e petéquias. O tratamento é de suporte, e a fixação precoce das fraturas reduz a incidência.

Não-união e pseudoartrose: quando a lesão não consolida no tempo esperado. Fatores de risco incluem tabagismo, diabetes, infecção, fixação instável e gap excessivo entre fragmentos. O tabagismo é o fator modificável mais importante — pacientes fumantes têm o dobro de risco de não-união.

Osteomielite: infecção óssea, principalmente após lesões expostas ou procedimentos cirúrgicos. O tratamento envolve antibioticoterapia prolongada e desbridamento cirúrgico, frequentemente com múltiplas abordagens.

Fraturas Específicas de Alta Incidência em Provas

Algumas lesões aparecem com frequência desproporcional em provas de residência. Conhecê-las em detalhe é uma vantagem competitiva. Se você estuda com a medmentorIA, sabe que questões sobre ortopedia e traumatologia têm peso significativo na ENAMED e no Revalida.

Fratura do colo femoral: a mais importante na ortopedia do idoso. A classificação de Garden orienta o tratamento: tipos I e II (não desviadas) recebem fixação com parafusos canulados; tipos III e IV (desviadas) recebem artroplastia. Em pacientes acima de 70 anos com lesão desviada, a artroplastia parcial ou total é o padrão-ouro, pois a taxa de necrose avascular da cabeça femoral com fixação interna é inaceitavelmente alta nesse grupo.

Fratura supracondiliana do úmero na criança: embora estejamos falando de lesões no adulto, é impossível não mencioná-la pela frequência em provas. No adulto, traços distais do úmero são menos comuns, mas quando ocorrem, frequentemente são intra-articulares e demandam redução aberta e fixação interna.

Fratura do rádio distal: a fratura mais comum do adulto. A lesão de Colles (desvio dorsal) e a de Smith (desvio volar) são os padrões clássicos. A maioria pode ser tratada conservadoramente com redução incruenta e imobilização, mas traços intra-articulares desviados ou instáveis exigem fixação com placa volar bloqueada.

Fratura de Maisonneuve: já mencionada, essa lesão é um clássico de prova. O mecanismo é rotação externa do pé, gerando traço do terço proximal da fíbula, rotura da membrana interóssea e lesão do complexo ligamentar medial do tornozelo. O segredo é radiografar toda a perna, não apenas o tornozelo. O tratamento é cirúrgico na maioria dos casos.

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Consolidação Óssea: Biologia que Você Precisa Entender

A consolidação óssea é um processo biológico fascinante que envolve quatro fases sobrepostas. Compreendê-las ajuda a entender por que certas lesões não consolidam e por que determinadas condutas são adotadas.

Fase inflamatória (dias 1-7): formação de hematoma fraturário, recrutamento de células inflamatórias e início da angiogênese. O hematoma fraturário é essencial — sua remoção cirúrgica retarda a consolidação. Por isso, a lavagem excessiva do foco de fratura em procedimentos cirúrgicos deve ser evitada.

Fase de calo mole (semanas 2-3): proliferação de células mesenquimais que se diferenciam em condroblastos, formando um calo cartilaginoso. Nessa fase, o osso já resiste à força de compressão, mas não à força de cisalhamento ou rotação. A imobilização é crítica.

Fase de calo duro (semanas 3-12): ossificação endocondral transforma o calo cartilaginoso em osso lamelar primário. O foco ganha estabilidade progressiva. Radiologicamente, vê-se o calo ósseo envolvendo o foco.

Fase de remodelação (meses a anos): o osso primário é substituído por osso lamelar maduro, seguindo as linhas de força mecânica (Lei de Wolff). Crianças remodelam muito melhor que adultos, especialmente em desvios no plano do movimento articular.

Fatores que prejudicam a consolidação incluem tabagismo (vasoconstriccao e redução de oxigenação tecidual), diabetes descompensada, uso de anti-inflamatórios não esteroides (inibem a fase inflamatória), infecção e fixação inadequada. Para uma revisão mais detalhada sobre como fatores clínicos impactam desfechos cirúrgicos, consulte estudos no PubMed sobre consolidação óssea.

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Conclusão

O manejo de fraturas no adulto é um tema vasto, mas com uma lógica interna coerente. A abordagem sistemática do ATLS, a propedêutica dos três passos, a Regra dos Dois na imagiologia e as classificações fundamentais (AO, Gustilo-Anderson, Garden) formam a base que todo médico precisa dominar. Mais do que decorar, o importante é compreender os princípios: por que uma lesão é estável ou instável, por que uma indicação é conservadora ou cirúrgica, por que certas complicações ocorrem em janelas temporais específicas.

Na sua preparação para a residência, não basta ler uma vez. Traumatologia ortopédica é tema de questões complexas que exigem integração de conceitos — avaliação, classificação, tratamento e complicações num mesmo cenário clínico. A prática com questões contextualizadas e a revisão espaçada são as ferramentas mais eficazes para fixar esse conhecimento a longo prazo.

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