Diagnostico da Ulcera Genital: Guia Completo ENAMED

As úlceras genitais estão entre os temas mais cobrados nas provas de residência médica e no ENAMED. Saber diferenciar as principais etiologias — sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose e linfogranuloma venéreo — é uma habilidade clínica fundamental que separa o candidato preparado daquele que depende apenas da memória de curto prazo. A abordagem sindrômica, preconizada pelo Ministério da Saúde, é o ponto de partida, mas as bancas exigem muito mais do que isso.

O diagnóstico diferencial da úlcera genital envolve características morfológicas, epidemiológicas e laboratoriais que, quando bem sistematizadas, tornam a resolução de questões muito mais rápida e segura. Se você está se preparando para o ENAMED ou para provas de residência, este artigo vai ajudar você a construir um raciocínio clínico sólido sobre o tema. Na plataforma medmentorIA, esse tipo de conteúdo é reforçado com questões inéditas calibradas por banca e revisão espaçada nos ciclos D1, D2, D6 e D31, garantindo que o conhecimento se fixe de verdade.

Neste guia, vamos percorrer cada uma das cinco principais causas de úlcera genital, comparar suas características clínicas e laboratoriais, apresentar o fluxograma diagnóstico e discutir as pegadinhas clássicas que as bancas adoram explorar.

O Que São Úlceras Genitais e Por Que Importam na Prova

Úlceras genitais são lesões que causam descontinuidade do epitélio na região genital, perianal ou oral, geralmente associadas a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Do ponto de vista clínico, representam uma porta de entrada importante para outras infecções, incluindo o HIV, o que torna o tema ainda mais relevante para a saúde pública e, consequentemente, para as provas.

Nas provas do ENAMED e de residência médica, a úlcera genital aparece de diversas formas: como caso clínico puro pedindo o diagnóstico mais provável, como questão de conduta terapêutica, ou como item que exige a diferenciação entre duas ou três etiologias com apresentações semelhantes. A capacidade de identificar rapidamente se a úlcera é dolorosa ou indolor, única ou múltipla, com fundo limpo ou sujo, é o que define o acerto ou erro da questão.

Além disso, o tema se conecta com outras áreas frequentemente cobradas, como abordagem sindrômica das ISTs e tratamento empírico de infecções sexualmente transmissíveis. Dominar a úlcera genital é dominar um nó de conexão entre vários assuntos de infectologia, dermatologia e ginecologia.

A Organização Mundial da Saúde estima que mais de um milhão de novos casos de ISTs curáveis ocorrem por dia no mundo. No Brasil, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com ISTs do Ministério da Saúde é a referência oficial para o manejo dessas condições.

Sífilis Primária: A Úlcera Clássica Indolor

A sífilis primária, causada pelo Treponema pallidum, é provavelmente a causa de úlcera genital mais cobrada em provas. A lesão típica é o cancro duro: uma úlcera única, indolor, de base limpa e endurecida (daí o nome), com bordas regulares e elevadas. Surge no local de inoculação após um período de incubação de 10 a 90 dias, sendo mais comum entre 21 e 30 dias.

O cancro duro tem caracteristicas marcantes que o diferenciam das demais ulceras. Ele e altamente contagioso, apesar de indolor. A linfadenopatia regional e bilateral, nao supurativa e indolor. A lesao regride espontaneamente em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento, o que pode dar ao paciente a falsa impressao de cura. E aqui que mora a armadilha tanto clinica quanto de prova: a doença evolui silenciosamente para as fases secundaria e terciaria.

O diagnostico laboratorial pode ser feito pela pesquisa direta do treponema em campo escuro (microscopia de campo escuro) ou por testes sorologicos. Os testes nao treponemicos (VDRL, RPR) sao uteis para triagem e acompanhamento, enquanto os treponemicos (FTA-Abs, teste rapido) confirmam a infecçao. Nas provas, a combinacao "ulcera indolor + fundo limpo + VDRL positivo" e praticamente patognomonica.

O tratamento da sifilis primaria e feito com penicilina G benzatina 2,4 milhoes de UI em dose unica, via intramuscular. E fundamental lembrar que a penicilina e o unico tratamento eficaz durante a gestacao, outro ponto recorrente em provas.

Cancro Mole: A Ulcera Dolorosa por Excelencia

O cancro mole, tambem chamado de cancroide ou ulcus molle, e causado pelo Haemophilus ducreyi. A diferença em relacao a sifilis e marcante e frequentemente explorada pelas bancas: aqui a ulcera e dolorosa, multipla, de fundo sujo (purulento ou necrotico), com bordas irregulares e nao endurecidas.

O paciente tipico e um homem jovem, sexualmente ativo, que apresenta uma ou mais ulceras dolorosas na genitalia, acompanhadas de linfadenopatia inguinal unilateral e supurativa (o chamado bubao). O bubao pode fistulizar em orificio unico, formando uma drenagem purulenta que e bastante caracteristica da doença.

A diferenciacao entre cancro duro (sifilis) e cancro mole e um dos classicos absolutos das provas de residencia. A tabela comparativa que aparece mais adiante neste artigo sintetiza os pontos-chave. O raciocinio rapido e: dor, pus e irregularidade apontam para cancro mole; ausencia de dor, base limpa e endurecida apontam para sifilis.

O diagnostico laboratorial do cancro mole e mais dificil na pratica, pois o H. ducreyi e de dificil cultivo. O diagnostico costuma ser clinico, associado a exclusao de sifilis e herpes. O tratamento de primeira linha e a azitromicina 1 g via oral em dose unica.

Herpes Genital: Vesiculas Que Viram Ulceras

O herpes genital, causado predominantemente pelo HSV-2 (embora o HSV-1 tambem possa causar lesoes genitais), tem uma apresentacao clinica bastante caracteristica. A lesao inicial consiste em vesiculas agrupadas sobre base eritematosa que, ao se romperem, formam ulceras rasas, dolorosas e de fundo limpo. E a unica causa de ulcera genital de etiologia viral entre as cinco principais.

O quadro clinico do primoinfecçao herpética costuma ser mais intenso: multiplas vesiculas e ulceras, dor importante, disuria, linfadenopatia bilateral dolorosa e, em alguns casos, manifestaçoes sistemicas como febre e mialgia. As recorrencias tendem a ser mais brandas e localizadas, com menor numero de lesoes e duracao mais curta.

Um aspecto crucial para a prova e a historia natural do herpes: o virus permanece latente nos ganglios sacrais (S2-S4) e pode reativar periodicamente, especialmente em situaçoes de imunossupressao. Diferentemente da sifilis e do cancro mole, que sao infecçoes bacterianas curaveis, o herpes genital nao tem cura, apenas controle das reativaçoes.

O diagnóstico pode ser clínico nos casos típicos, mas a confirmação laboratorial é feita por PCR do conteúdo das vesículas ou por cultura viral. A sorologia (IgG anti-HSV) indica contato prévio, mas não necessariamente infecção ativa. O tratamento do primeiro episódio é feito com aciclovir 400 mg via oral, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Nos casos de recorrência frequente (6 ou mais episódios por ano), indica-se terapia supressiva.

Donovanose: A Úlcera Indolor Que Sangra Facilmente

A donovanose, ou granuloma inguinal, é causada pela Klebsiella granulomatis (anteriormente Calymmatobacterium granulomatis). Trata-se de uma IST crônica e progressiva, mais prevalente em regiões tropicais, com destaque no norte do Brasil.

A lesão típica da donovanose é uma úlcera indolor, de aspecto granulomatoso (como carne viva), que sangra facilmente ao toque. A lesão tende a ser de crescimento lento, progressivo e destrutivo, podendo atingir grandes áreas se não tratada. Diferentemente do cancro mole e do linfogranuloma, a donovanose classicamente não cursa com linfadenopatia significativa — e essa é uma pista diagnóstica importante.

O diagnóstico é histopatológico, pela identificação dos corpos de Donovan (inclusões intracitoplasmáticas em macrófagos corados por Giemsa ou Wright). Na prática de prova, a descrição de "corpos de Donovan" ou "células com inclusões" em uma questão de úlcera genital indolor aponta diretamente para donovanose.

As formas clínicas da donovanose incluem a ulcerovegetante (mais comum, com aspecto de carne viva), a nodular, a hipertrófica e a cicatricial. A associação com HIV é relevante, pois a imunossupressão pode modificar a apresentação clínica e dificultar o tratamento.

O tratamento de primeira linha é a doxiciclina 100 mg via oral, 2 vezes ao dia, por no mínimo 21 dias ou até a cicatrização completa das lesões. Azitromicina 1 g semanal também é uma alternativa aceita. O acompanhamento prolongado é necessário devido ao risco de recidiva.

Linfogranuloma Venéreo: O Bubão Que Fistuliza

O linfogranuloma venéreo (LGV) é causado pelos sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis — diferente dos sorotipos D-K que causam uretrite e cervicite. Essa distinção é cobrada em provas e merece atenção especial. O LGV é uma doença de notificação compulsória no Brasil.

A evolução clínica do LGV ocorre em três fases. Na fase primária, surge uma pápula ou úlcera pequena, transitória e frequentemente despercebida, no local de inoculação. Na fase secundária (a mais característica), ocorre linfadenopatia inguinal e/ou femoral, geralmente unilateral, dolorosa e que pode evoluir para supuração e fistulização por múltiplos orifícios — o clássico "sinal da canaleta" ou "sinal do sulco" (groove sign), formado quando linfonodos inguinais e femorais aumentam de volume e são separados pelo ligamento inguinal.

A fase terciária, mais rara, é chamada de síndrome anorretal e ocorre principalmente em mulheres e homens que fazem sexo com homens por exposição retal. Caracteriza-se por proctite, estenoses retais e fístulas, podendo causar o chamado estiomene (destruição tecidual crônica da região genital).

O diagnóstico laboratorial pode ser feito por sorologia para Chlamydia (microimunofluorescência) ou por PCR de material do bubão. O tratamento é feito com doxiciclina 100 mg via oral, 2 vezes ao dia, por 21 dias. Os parceiros sexuais devem ser tratados com azitromicina 1 g dose única.

Fluxograma Diagnóstico: Como Raciocinar na Prova

Diante de uma questão de úlcera genital, o raciocínio sistematizado é a chave para o acerto. O primeiro passo é avaliar a presença ou ausência de dor. Esse único critério já divide as cinco etiologias em dois grandes grupos e simplifica enormemente o diagnóstico diferencial.

Úlceras dolorosas: herpes genital, cancro mole. Aqui, a diferenciação se faz pela morfologia: vesículas agrupadas sobre base eritematosa apontam para herpes; úlceras de fundo sujo com bubão supurativo apontam para cancro mole.

Úlceras indolores: sífilis primária, donovanose. A distinção é feita pelo aspecto: base endurecida e limpa com linfadenopatia bilateral não supurativa indica sífilis; aspecto granulomatoso com sangramento fácil e sem linfadenopatia significativa indica donovanose.

Caso especial — LGV: a úlcera primária é fugaz e muitas vezes não é vista. O quadro que se apresenta na prova costuma ser o do bubão inguinal com fistulização por múltiplos orifícios (sinal da canaleta). A história de exposição sexual recente é fundamental.

Na abordagem sindrômica do Ministério da Saúde, diante de uma úlcera genital sem diagnóstico etiológico definido, o tratamento empírico inclui cobertura para sífilis (penicilina benzatina) e cancro mole (azitromicina), além de aconselhamento e oferta de testagem para HIV e hepatites.

Pegadinhas Clássicas das Bancas

Conhecer as armadilhas mais frequentes é tão importante quanto dominar o conteúdo básico. Veja os erros mais comuns que as bancas exploram e que você deve evitar.

Confundir cancro duro com cancro mole. Apesar dos nomes parecidos, são doenças completamente diferentes. Cancro duro é sífilis (indolor, limpa, endurecida). Cancro mole é cancroide (doloroso, sujo, mole). O nome é a principal fonte de confusão.

Esquecer que herpes tem fase vesicular. As questões podem descrever apenas as úlceras, sem mencionar as vesículas. Mas a presença de "úlceras rasas, dolorosas, de fundo limpo e agrupadas" em região genital deve levar você a pensar em herpes, especialmente se houver história de recorrência.

Associar donovanose com linfadenopatia. A donovanose classicamente não causa linfadenopatia verdadeira. O que pode ocorrer são pseudobubões (granulomas subcutâneos que simulam linfonodos aumentados), mas não há supuração nem fistulização como no cancro mole ou no LGV.

Confundir LGV com cancro mole pelo bubão. Ambos podem apresentar linfadenopatia inguinal supurativa. A diferença é que no LGV a fistulização ocorre por múltiplos orifícios (sinal da canaleta), enquanto no cancro mole o bubão fistuliza por um orifício único.

Ignorar a coinfecção. Pacientes podem apresentar mais de uma IST simultaneamente. Uma úlcera genital dolorosa não exclui sífilis se o VDRL for positivo. As bancas podem trazer cenários de coinfecção para testar o raciocínio integrado. Na medmentorIA, questões com cenários complexos de coinfecção são geradas pela IA M.A.E.S.T.R.O.® para treinar exatamente esse tipo de raciocínio.

Tratamento Resumido e Manejo Sindrômico

O tratamento específico de cada etiologia já foi abordado nas seções anteriores, mas vale sistematizar o manejo sindrômico, que é a abordagem recomendada pelo Ministério da Saúde quando não há diagnóstico etiológico definido no momento da consulta.

Na abordagem sindrômica da úlcera genital, o tratamento padrão inclui penicilina G benzatina 2,4 milhões UI intramuscular em dose única (cobertura para sífilis) associada a azitromicina 1 g via oral em dose única (cobertura para cancro mole). Se houver evidência de lesões vesiculares sugestivas de herpes, acrescenta-se aciclovir ao esquema.

Alguns pontos adicionais são frequentemente cobrados. Primeiro, todo paciente com úlcera genital deve ser testado para HIV e hepatites B e C. Segundo, os parceiros sexuais devem ser convocados para avaliação e tratamento. Terceiro, a notificação compulsória se aplica à sífilis e ao LGV, conforme a Lista Nacional de Notificação Compulsória.

Para a gestante com úlcera genital, a penicilina é obrigatória para o tratamento da sífilis, sendo a única droga com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita. A doxiciclina é contraindicada na gestação. Esses detalhes aparecem com frequência em questões de obstetrícia para residência médica.

Conclusão

O diagnóstico diferencial da úlcera genital é um tema de alto rendimento para o ENAMED e provas de residência médica. A sistematização por dor (presente ou ausente), morfologia da lesão, tipo de linfadenopatia e agente etiológico permite construir um raciocínio rápido e seguro, capaz de resolver a maioria das questões sobre o assunto.

As cinco principais etiologias — sífilis primária, cancro mole, herpes genital, donovanose e linfogranuloma venéreo — possuem características distintas que, quando bem memorizadas e compreendidas, transformam questões aparentemente complexas em itens de resolução direta. A chave está na prática repetida com questões bem calibradas e no uso de técnicas de revisão espaçada, como os ciclos D1, D2, D6 e D31 da medmentorIA, para garantir que essas informações estejam consolidadas no momento da prova.

Domine as úlceras genitais, e você terá dominado um dos temas que mais conectam infectologia, dermatologia, ginecologia e saúde pública nas provas. Bons estudos.