Avaliação Geriátrica

Mulher, 73 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde, acompanhada da filha, para consulta de rotina. Relata tratar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e hipotireoidismo, estando em uso regular de anlodipino, enalapril, hidroclorotiazida, gliclazida, metformina e levotiroxina. Teve queda da própria altura, com fratura de fêmur direito, relatando internação para correção cirúrgica há 1 ano. Quanto à atividade de vida diária, diz conseguir tomar banho sozinha, porém se queixa de não conseguir realizar a limpeza da casa desde a cirurgia ortopédica. A filha informa que a mãe tem apresentado episódios de esquecimento há 2 meses. Ao exame: lúcida; deambula com auxílio de bengala; IMC 26 kg/m²; PA 160 x 90 mmHg; FC 88 bpm e FR 19 irpm. Considerando o índice de vulnerabilidade clínico-funcional (IVCF-20) para avaliação multidimensional da pessoa idosa, quais são os itens de pontuação para a estratificação do risco de declínio funcional dessa paciente?