Psicofarmacologia no ENAMED: 5 Classes que Mais Caem

A psicofarmacologia ocupa um lugar central nas provas de residencia medica e no ENAMED (Exame Nacional de Avaliacao da Formacao Medica). Segundo analises de provas anteriores do INEP e de diversas bancas, cinco classes de psicofarmacos se destacam pela frequencia com que aparecem em questoes: antidepressivos, antipsicoticos, estabilizadores de humor, ansioliticos e estimulantes. Dominar os mecanismos de acao, indicacoes, contraindicacoes e efeitos adversos dessas classes pode ser a diferenca entre acertar e errar questoes decisivas.

Este guia foi construido com base nas diretrizes do DSM-5-TR (Manual Estatistico de Transtornos Mentais, 5a edicao, revisao de texto), em provas anteriores do INEP e na literatura classica de farmacologia psiquiatrica. Cada secao apresenta a classe farmacologica, seus mecanismos, indicacoes principais, efeitos adversos mais cobrados e as armadilhas que aparecem nas questoes.

Classe 1: Antidepressivos

Os antidepressivos sao a classe de psicofarmacos mais prescrita no mundo e a que mais aparece em provas de residencia. O conhecimento sobre seus mecanismos de acao, perfil de efeitos adversos e interacoes medicamentosas e fundamental para qualquer medico, nao apenas para psiquiatras.

ISRS (Inibidores Seletivos da Recapta de Serotonina)

Os ISRS sao a primeira linha de tratamento para depressao, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do panico. Sao os antidepressivos mais prescritos e os mais cobrados em provas.

Mecanismo de acao: inibem seletivamente a recapta de serotonina (5-HT) na fenda sinaptica, aumentando a disponibilidade do neurotransmissor na sinapse. O inicio de acao terapeutica ocorre em 2 a 4 semanas, embora o efeito farmacologico imediato seja a inibicao da recapta.

Farmacos principais: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram.

Efeitos adversos mais cobrados:

• Nausea e vomito (principalmente nas primeiras semanas, por ativacao de receptores 5-HT3 no trato gastrointestinal)
• Disfuncao sexual (diminuicao da libido, anorgasmia, atraso ejaculatorio) presente em ate 30-40% dos pacientes
• Insomnia ou sonolencia (varia conforme o farmaco: fluoxetina e mais ativadora, paroxetina e mais sedativa)
• Sindrome serotoninergica (em associacao com outros serotonergicos, principalmente IMAO)
• Hiponatremia (secrecao inapropriada de ADH, principalmente em idosos)
• Risco de sangramento (inibicao da recapta de serotonina nas plaquetas)

Armadilhas de prova: a fluoxetina tem a meia-vida mais longa entre os ISRS (ativo norfluoxetina, ate 7 dias), o que e relevante na transicao para IMAO (precisa de intervalo de 5 semanas). A paroxetina tem a meia-vida mais curta e e a que mais causa sintomas de descontinuacao. O citalopram e escitalopram tem risco de prolongamento do QTc (dose-dependente, com alerta da FDA).

IRSN (Inibidores da Recapta de Serotonina e Noradrenalina)

Os IRSN atuam na recapta de ambos os neurotransmissores e sao uma opcao quando ISRS nao funcionam ou quando ha componente de dor cronica associado.

Farmacos principais: venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina.

Efeitos adversos: hipertensao dose-dependente (principalmente venlafaxina em doses acima de 150 mg/dia), nausea, boca seca, constipacao, disfuncao sexual (menos que ISRS mas ainda presente).

Armadilha de prova: a venlafaxina pode causar hipertensao arterial por ativacao noradrenergica em doses altas. A duloxetina e aprovada para dor neuropatica diabetica e fibromialgia, alem de depressao.

Antidepressivos triciclicos (ADT)

Os antidepressivos triciclicos sao menos prescritos em primeira linha devido ao perfil de efeitos adversos, mas permanecem muito cobrados em provas por sua importancia historica e por serem referencia em casos resistentes.

Mecanismo de acao: inibem a recapta de serotonina e noradrenalina, mas tambem tem afinidade por receptores muscarinicos, histaminicos (H1) e alfa-adrenergicos, o que explica o perfil de efeitos adversos.

Farmacos principais: amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, imipramina.

Efeitos adversos mais cobrados: boca seca, visao turva, constipacao, retencao urinaria (efeitos anticolinergicos); sedacao e ganho de peso (efeitos anti-histaminicos); hipotensao postural (bloqueio alfa-1); prolongamento do QTc e arritmias; risco de cardiotoxicidade em sobredosagem (principal causa de morte por intoxicao por ADT).

Armadilha de prova: a clomipramina e o ADT mais potente para transtorno obsessivo-compulsivo. A amitriptilina e usada para enxaqueca profilatica e dor neuropatica. A nortriptilina tem menos efeitos anticolinergicos que a amitriptilina (metabolito ativo).

Outros antidepressivos

Bupropiona: inibe a recapta de dopamina e noradrenalina. Nao causa disfuncao sexual (vantagem sobre ISRS) e e usado para cessacao do tabagismo. Efeitos adversos principais: insônia, ansiedade, reducao do limiar convulsivo (contraindicada em pacientes com transtornos convulsivos e bulimia).

Mirtazapina: antagonista de receptores alfa-2, 5-HT2, 5-HT3 e H1. Causa sedacao e ganho de peso (por anti-H1), mas nao causa disfuncao sexual nem nausea. Util em pacientes com insônia e perda de peso associadas a depressao.

Trazodona: antagonista 5-HT2A e inibidor fraco da recapta de serotonina. Altamente sedativa, usada em baixas doses para insônia. Efeito adverso importante: priapismo (emergencia urologica).

Classe 2: Antipsicoticos

Os antipsicoticos sao divididos em tipicos (de primeira geracao) e atipicos (de segunda geracao). O conhecimento das diferencas entre as geracoes, dos efeitos adversos especificos e das indicacoes e fundamental para provas.

Antipsicoticos tipicos (primeira geracao)

Mecanismo de acao: bloqueio dos receptores D2 (dopamina) no sistema mesolimbico. Todos os antipsicoticos tipicos compartilham este mecanismo primario.

Farmacos principais: haloperidol, clorpromazina, flufenazina, tioridazina.

Efeitos adversos mais cobrados:

• Sintomas extrapiramidais (SEP): parkinsonismo, distonia aguda, acatisia, discinesia tardia (por bloqueio D2 na via nigro-estriatal)
• Hiperprolactinemia (por bloqueio D2 na via tubero-infundibular): galactorreia, ginecomastia, amenorreia, disfuncao sexual
• Sedacao e hipotensao postural (principalmente clorpromazina, por afinidade alfa-1 e H1)
• Sindrome neuroleptica maligna (hipertermia, rigidez, alteracao de consciencia, elevacao de CPK)
• Fotossensibilidade e pigmentacao retiniana (tioridazina, retirada em varios paises por cardiotoxicidade)

Armadilhas de prova: o haloperidol e o antipsicotico tipico mais potente em termos de afinidade D2 e o que mais causa SEP. A tioridazina causa prolongamento do QTc e pigmentação retiniana. A clorpromazina e o menos potente e o mais sedativo.

Antipsicoticos atipicos (segunda geracao)

Mecanismo de acao: bloqueio combinado de receptores D2 e 5-HT2A (serotonina). O bloqueio 5-HT2A contribui para a eficacia em sintomas negativos e reduz o risco de SEP.

Farmacos principais: risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, clozapina.

Efeitos adversos mais cobrados:

• Ganho de peso e sindrome metabolica (principalmente olanzapina e clozapina): diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensao
• Sedacao (principalmente clozapina, quetiapina e olanzapina)
• Risco de SEP: risperidona em doses altas tem risco similar aos tipicos; aripiprazol e ziprasidona tem o menor risco
• Prolongamento do QTc: ziprasidona
• Agranulocitose: clozapina (requer monitoramento semanal de hemograma nas primeiras 18 semanas, depois quinzenal ate 6 meses, depois mensal)
• Hiperprolactinemia: risperidona (e o atipico que mais eleva prolactina)

Armadilhas de prova: a clozapina e o unico antipsicotico comprovadamente eficaz em esquizofrenia resistente e em reducao de comportamento suicida, mas e reservada para casos resistentes devido ao risco de agranulocitose (1%) e cardiomiopatite. O aripiprazol e unico por ser agonista parcial D2 (estabilizador dopaminergico), tem o menor risco de ganho de peso e SEP, mas pode causar acatisia. A risperidona em baixas doses tem baixo risco de SEP, mas em doses acima de 6 mg/dia se comporta como um tipico.

Classe 3: Estabilizadores de Humor

Os estabilizadores de humor sao a base do tratamento do transtorno bipolar e aparecem com frequencia em provas, principalmente por suas especificidades toxicologicas e interacoes medicamentosas.

Litio

O litio e o estabilizador de humor mais estudado e o padrao-ouro para tratamento do transtorno bipolar, com evidencia robusta em profilaxia de episodios maniacos e depressivos, alem de efeito anti-suicida comprovado.

Mecanismo de acao: nao totalmente elucidado, mas envolve inibicao da enzima GSK-3 (glicogeno sintase quinase 3), modulacao da via do inositol e neurotrofinas (aumento de BDNF).

Efeitos adversos mais cobrados:

• Nefrogenico: poliuria e polidipsia (diabetes insipidus nefrogenico por resistencia ao ADH), nefrotoxicidade cronica
• Tireoidiano: hipotireoidismo (inibicao da liberacao de hormonio tireoidiano)
• Neurologico: tremor de repouso (melhora com beta-bloqueador), letargia
• Gastrointestinal: nausea, diarreia
• Dermatologico: acne, psoriasis (pode exacerbar)
• Teratogenico: risco de Ebstein anomaly (anomalia da valva tricuspide), categoria C/D na gravidez

Armadilhas de prova: o litio tem janela terapeutica estreita (0,6 a 1,2 mEq/L). A intoxicacao por litio e precipitada por desidratacao, uso de AINEs (reduzem clearance renal), diureticos tiazidicos e IECA. Sinais de intoxicacao: tremor grosseiro, ataxia, disartria, confusao, convulsoes. O antidoto e a hemodialise em casos graves.

Acido valproico (valproato)

Mecanismo de acao: inibicao dos canais de sodio voltagem-dependentes, aumento da atividade GABAergica.

Efeitos adversos: nauseas e vomitos (principalmente no inicio), ganho de peso, tremor, alopecia, trombocitopenia, hepatotoxicidade (rara mas grave, principalmente em criancas abaixo de 2 anos), pancreatite (rara). Teratogenico: risco de defeitos do tubo neural (espinha bifida, categoria D na gravidez).

Carbamazepina

Mecanismo de acao: inibicao dos canais de sodio voltagem-dependentes.

Efeitos adversos: sedacao, ataxia, visao turva, hiponatremia (secrecao inapropriada de ADH), rash cutaneo (incluindo sindrome de Stevens-Johnson), hepatotoxicidade, leucopenia. O alelo HLA-B*1502 e um marcador genetico de risco para Stevens-Johnson com carbamazepina (principalmente em populacoes asiaticas).

Armadilha de prova: a carbamazepina e indutor enzimatico potente (CYP3A4, CYP2C9), reduzindo niveis plasmaticos de anticoncepcionais orais, warfarina, e ate do proprio litio. A oxcarbazepina tem perfil similar mas com menos interacoes e menor risco de hepatotoxicidade.

Classe 4: Ansioliticos (Benzodiazepinicos)

Os benzodiazepinicos sao dos farmacos mais prescritos no mundo e aparecem com frequencia em provas, principalmente por seus mecanismos, efeitos adversos e sindrome de abstinencia.

Mecanismo de acao: agonistas do receptor GABA-A, aumentam a frequencia de abertura do canal de cloro, potencializando o efeito inibitorio do GABA. Sao depressores do sistema nervoso central.

Farmacos principais e suas caracteristicas:

• Diazepam: longa duracao (metabolitos ativos, meia-vida ate 48h), usado para abstinencia alcoolica, ansiedade, espasticidade
• Lorazepam: duracao intermediaria, sem metabolitos ativos, preferido em idosos e hepato/renais, primeiro em status epilepticus
• Clonazepam: longa duracao, usado em transtorno do panico, ansiedade social, sindrome das pernas inquietas
• Alprazolam: curta duracao, alta potencia, usado em transtorno do panico e ansiedade, alto risco de dependencia
• Midazolam: ultracurta, usado em sedacao procedural e inducao anestesica

Efeitos adversos mais cobrados:

• Sedacao, sonolencia, diminuicao da coordenacao motora
• Amnesia anterograda (incapacidade de formar novas memorias)
• Dependencia fisica e psicologica (principalmente uso prolongado e doses altas)
• Sindrome de abstinencia: ansiedade de rebote, insônia, tremores, convulsoes (em suspensao abrupta)
• Paradoxia: agitacao, agressividade (principalmente em criancas, idosos e pacientes com demencia)
• Depressao respiratoria (em overdose, principalmente em combinacao com opioide ou alcool)

Armadilhas de prova: o antidoto para intoxicacao por benzodiazepinicos e o flumazenil (antagonista competitivo do receptor GABA-A). Deve ser usado com cautela em pacientes dependentes, pois pode precipitar convulsoes. O midazolam e o unico benzodiazepinico que nao tem metabolitos ativos e e seguro em insuficiencia hepatica (metabolismo extra-hepatico). O lorazepam e preferido em status epilepticus por administracao IM rapida e ausencia de metabolitos ativos.

Os nao-benzodiazepinicos (zolpidem, zaleplon, eszopiclona) atuam seletivamente no subtipo alfa-1 do receptor GABA-A e sao usados para insônia. Tem menor risco de dependencia e amnesia que os benzodiazepinicos tradicionais, mas ainda podem causar sonambulismo e comportamentos complexos durante o sono.

Classe 5: Estimulantes e Tratamento do TDAH

Os estimulantes sao a primeira linha de tratamento do transtorno de deficit de atencao e hiperatividade (TDAH) em criancas, adolescentes e adultos. O TDAH e um dos transtornos psiquiatricos mais cobrados em provas de pediatria e psiquiatria.

Metilfenidato

Mecanismo de acao: inibe a recapta de dopamina e noradrenalina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores no cortex pre-frontal, melhorando atencao, concentracao e controle inibitorio.

Apresentacoes: liberacao imediata (Ritalina), liberacao prolongada (Ritalina LA, Concerta). O Concerta utiliza sistema OROS (liberacao osmotica controlada), permitindo uma dose unica diaria.

Efeitos adversos mais cobrados:

• Reducao do apetite e perda de peso (principal efeito adverso em criancas)
• Insônia (recomenda-se administrar a ultima dose ate as 16h)
• Irritabilidade e labilidade emocional (principalmente no fim do efeito, efeito rebote)
• Aumento da pressao arterial e frequencia cardiaca (monitorar em pacientes com cardiopatias)
• Dor abdominal e nausea
• Tics (pode exacerbar tics pre-existentes, mas nao causa transtorno de Tourette)
• Reducao do crescimento (estudos mostram compensacao posterior, mas monitorar altura)

Anfetaminas (lisdesanfetamina, dextroanfetamina)

Mecanismo de acao: aumentam a liberacao de dopamina e noradrenalina das vesiculas sinapticas, alem de inibir a recapta. Sao mais potentes que o metilfenidato.

Farmacos principais: lisdesanfetamina (Venvanse, em brasile proibida ate 2026), dextroanfetamina, mistura de sais de anfetamina (Adderall, nao disponivel no Brasil).

Nao-estimulantes

Atomoxetina: inibidor seletivo da recapta de noradrenalina. Nao e estimulante, nao tem potencial de abuso, mas e menos eficaz que os estimulantes. Efeitos adversos: reducao de apetite, nausea, fadiga, risco de ideação suicida em criancas e adolescentes (alerta FDA), disfuncao sexual.

Guanfacina de acao prolongada: agonista alfa-2A adrenergico. Usado em criancas e adolescentes com TDAH, principalmente quando ha comorbidade com tics ou transtorno do espectro autista. Efeitos adversos: sonolencia, hipotensao, bradicardia, boca seca.

Armadilhas de prova: os estimulantes sao substancias controladas (lista V ou II conforme o pais) pelo potencial de abuso. A atomoxetina nao e controlada e e preferida quando ha historico de abuso de substancias. O metilfenidato nao deve ser usado em pacientes com glaucoma, cardiopatia grave, hipertireoidismo nao controlado ou uso de IMAO (risco de crise hipertensiva por excesso catecolaminergico).

Como a psicofarmacologia cai no ENAMED

O ENAMED avalia a formacao medica do estudante de medicina, com foco em raciocinio clinico e tomada de decisao. Na area de psiquiatria, a psicofarmacologia aparece principalmente em:

• Casos clinicos de pacientes com transtornos psiquiatricos (depressao, transtorno bipolar, esquizofrenia, TDAH, ansiedade) em que se pergunta sobre a primeira linha de tratamento
• Questoes sobre efeitos adversos especificos e sua conduta (ex: paciente com rigidez apos iniciar antipsicotico, paciente com poliuria em uso de litio)
• Cenarios de intoxicacao ou abstinencia (ex: paciente com agitacao apos suspensao de benzodiazepinico)
• Interacoes medicamentosas relevantes (ex: ISRS + IMAO = sindrome serotoninergica)
• Contraindicacoes em situacoes especiais (gravidez, lactancia, idosos, hepato/renais)

Sindrome serotoninergica: saiba reconhecer

A sindrome serotoninergica e uma emergencia que aparece frequentemente em provas. Ela ocorre por excesso de serotonina no sistema nervoso central, geralmente por combinacao de farmacos serotonergicos (ISRS + IMAO e o classico, mas tambem ISRS + tramadol, triptanos, ou linha de antibioticos como linezolida, que e IMAO fraco).

Quadro clinico: triade classica de alteracoes mentais (agitação, confusão), disfuncao autonômica (taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese, diarreia) e anormalidades neuromusculares (clonus, hiperreflexia, tremor, rigidez). O clonus induzivel e espontaneo (principalmente nos membros inferiores) e o sinal mais especifico.

Conduta: suspensao imediata de todos os farmacos serotonergicos, suporte clinico (hidratação, controle da hipertermia), sedação com benzodiazepínicos (para controlar agitação e rigidez, prevenindo rabdomiólise). Em casos graves, ciproheptadina (antagonista 5-HT2A) pode ser usado. A diferenciação com a sindrome neuroleptica maligna (SNM) e fundamental: a SNM tem inicio mais lento (dias vs horas), rigidez em chumbo (lead pipe rigidity) em vez de clonus, e CPK elevado.

Critérios para escolha do fármaco

A escolha do psicofármaco depende do diagnostico, perfil de efeitos adversos, comorbidades, interacoes medicamentosas e preferencia do paciente. Em provas, a primeira linha geralmente segue as diretrizes:

• Depressão: ISRS em primeira linha. Se falha, trocar para outro ISRS ou IRSN. ADT em casos resistentes.
• Transtorno bipolar (mania): lítio, valproato ou antipsicótico atípico em primeira linha.
• Esquizofrenia: antipsicótico atípico em primeira linha (exceto clozapina, reservada para resistência).
• Transtorno do pânico: ISRS ou IRSN em primeira linha. Benzodiazepínico em curto prazo para controle agudo.
• TDAH: estimulantes (metilfenidato) em primeira linha. Atomoxetina como alternativa.
• Ansiedade generalizada: ISRS ou IRSN em primeira linha. Benzodiazepínico em curto prazo.
• TOC: ISRS em doses altas (clomipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina).

Dados que você precisa saber

Perguntas frequentes

Qual e o antidepressivo de primeira linha?

Os ISRS (inibidores seletivos da recapta de serotonina) sao a primeira linha para depressao e para a maioria dos transtornos de ansiedade. Entre os ISRS, sertralina, escitalopram e fluoxetina sao os mais prescritos. A escolha entre eles depende do perfil de efeitos adversos e das comorbidades do paciente.

Qual e o antipsicotico de escolha para esquizofrenia resistente?

A clozapina e o unico antipsicotico comprovadamente eficaz em esquizofrenia resistente (falha de pelo menos dois antipsicoticos em doses adequadas por tempo suficiente). Porem, seu uso exige monitoramento semanal de hemograma nas primeiras 18 semanas devido ao risco de agranulocitose (aproximadamente 1% dos pacientes).

Qual e o antidoto para intoxicacao por benzodiazepinicos?

O flumazenil e o antagonista competitivo do receptor GABA-A e e o antidoto para intoxicacao por benzodiazepinicos. Deve ser usado com cautela em pacientes com historia de dependencia, pois pode precipitar convulsoes. O tratamento de suporte inclui controle de vias aereas e ventilacao mecanica em casos graves.

Quais sao os efeitos adversos mais importantes do litio?

O litio tem janela terapeutica estreita e varios efeitos adversos importantes: diabetes insipidus nefrogenico (polidipsia e poliuria), hipotireoidismo, tremor de repouso, ganho de peso, acne e teratogenicidade (Ebstein anomaly, anomalia da valva tricuspide). A intoxicacao por litio e precipitada por desidratacao, AINEs, diureticos tiazidicos e IECA.

Como diferenciar sindrome serotoninergica de sindrome neuroleptica maligna?

A sindrome serotoninergica tem inicio rapido (horas), clonus e hiperreflexia (principalmente membros inferiores), agitação e disfuncao autonômica. A sindrome neuroleptica maligna tem inicio mais lento (dias a semanas), rigidez em chumbo (lead-pipe rigidity), CPK elevado e bradyreflexia. Ambas causam hipertermia, mas a SNM tem rigidez mais marcada e sem clonus.

Qual e o tratamento de primeira linha para TDAH?

Os estimulantes (metilfenidato e anfetaminas) sao a primeira linha de tratamento para TDAH em criancas, adolescentes e adultos. A atomoxetina (inibidor da recapta de noradrenalina) e uma alternativa nao-estimulante, preferida quando ha historico de abuso de substancias ou quando estimulantes sao contraindicados.

Qual ISRS causa mais disfuncao sexual?

Todos os ISRS podem causar disfuncao sexual, mas a paroxetina tende a causar mais efeitos sexuais que os demais. O bupropiona (que atua na dopamina e noradrenalina, nao na serotonina) nao causa disfuncao sexual e pode ser uma alternativa quando esse efeito adverso e problematico. A mirtazapina tambem tem baixo risco de disfuncao sexual.

Conclusão

A psicofarmacologia e uma area central nas provas de residencia medica e no ENAMED. As cinco classes mais cobradas sao antidepressivos (ISRS, IRSN, ADT, atípicos), antipsicoticos (típicos e atípicos), estabilizadores de humor (lítio, valproato, carbamazepina), ansioliticos (benzodiazepínicos) e estimulantes (metilfenidato, anfetaminas). Dominar os mecanismos de acao, efeitos adversos, contraindicacoes e interacoes dessas classes permite nao apenas acertar questões, mas tambem conduzir adequadamente pacientes com transtornos psiquiatricos na prática clinica. A MedMentorIA oferece questões comentadas baseadas em provas anteriores, simulados com correção TRI e análise de desempenho por tema, com 229.261+ questões comentadas de 45+ bancas. O método D1/D2/D6/D31 de revisão espaçada ajuda a fixar o conteúdo de psicofarmacologia de longo prazo, para que você chegue na prova com confiança.

Fontes consultadas: DSM-5-TR (Manual Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, revisão de texto), provas anteriores do INEP (ENADE Medicina, Revalida), Stahl Essential Psychopharmacology, diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), American Psychiatric Association (APA) Practice Guidelines.