IAM Com Supra de ST: Manejo e Conduta para Residência 2027

O diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST (IAM com supra) é clínico-eletrocardiográfico: combina dor isquêmica típica com elevação persistente do segmento ST em derivações contíguas — e o tratamento de reperfusão deve começar imediatamente, sem aguardar o resultado da troponina. Se o ECG for compatível e os sintomas forem sugestivos, o relógio já está correndo.

Para a Residência Médica 2027 — incluindo ENAMED 2026 e ENARE 2027 —, esse é um dos temas de maior recorrência em cardiologia. Este guia cobre os critérios milimétricos de ECG, o paradigma OMI que atualiza o conceito clássico de STEMI, os tempos de reperfusão porta-balão e porta-agulha, a farmacologia atualizada e as metas de LDL vigentes. Leitura obrigatória antes de qualquer simulado de emergência.

Critérios Diagnósticos do IAM com Supra de ST

O IAM com supra resulta da oclusão completa e persistente de uma artéria coronária epicárdica. O diagnóstico é clínico-eletrocardiográfico: dor torácica típica (opressiva, irradiada para membros superiores e mandíbula, com duração superior a 20 minutos) associada a alterações eletrocardiográficas características. A conduta não deve aguardar troponina — a demora diagnóstica reduz a janela de reperfusão e impacta diretamente a mortalidade.

Critérios Milimétricos por Derivação, Sexo e Idade

O diagnóstico eletrocardiográfico segue limiares específicos conforme a derivação avaliada:

Os limiares mais elevados em V2–V3 refletem a variação fisiológica normal da repolarização nessa topografia. Em todas as demais derivações (D1, aVL, V1, V4–V6, DII, DIII, aVF), o critério é único: ≥ 1 mm em pelo menos duas derivações anatomicamente contíguas.

O Conceito Atualizado: do STEMI para o OMI

O paradigma clássico binário — "há supra: STEMI; não há supra: IAMSSST" — vem sendo progressivamente questionado. A abordagem OMI (Occlusion Myocardial Infarction) é um paradigma educacional emergente, apoiado por literatura especializada crescente, que reconhece que cerca de 30% dos pacientes internados com IAM sem critério clássico de supra já apresentam oclusão total da artéria culpada ao cateterismo (estimativas de registros internacionais). Esses pacientes têm mortalidade comparável à do STEMI clássico quando a reperfusão é postergada. As diretrizes ACC/ESC atuais ainda organizam a conduta formal pelo binário STEMI/NSTE-ACS, embora reconheçam equivalentes de STEMI e padrões de alto risco exigindo estratégia invasiva imediata.

O modelo OMI amplia a detecção ao incluir padrões eletrocardiográficos sutis que escapam do critério milimétrico clássico:

Tempo de Diagnóstico e Conduta Inicial

O protocolo exige ECG realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente à emergência. Com o traçado compatível, a conduta imediata inclui:

1. Monitorização contínua e acesso venoso periférico
2. AAS 200–300 mg (dose de ataque) — imediatamente, sem aguardar laboratório
3. Inibidor de P2Y12: Ticagrelor 180 mg ou Prasugrel 60 mg (preferência sobre Clopidogrel para candidatos a PCI — ver seção de farmacologia)
4. Anticoagulação: heparina não fracionada ou bivalirudina
5. Cinecoronariografia de urgência com angioplastia primária — meta porta-balão ≤ 90 minutos

Para a prova: dor torácica típica + supra de ST nos critérios milimétricos = diagnóstico de IAM com supra. A conduta não espera troponina. Na dúvida clínica, repita o ECG em 10–15 minutos para avaliar evolução dinâmica.

Quarta Definição Universal: Os 5 Tipos de Infarto

Quando o enunciado apresenta elevação de troponina — em apresentações sem STEMI ou SCA de alto risco já identificadas —, o passo essencial é classificar. A Quarta Definição Universal do IAM (Thygesen et al., Eur Heart J, 2018) divide o infarto em cinco tipos com mecanismos fisiopatológicos e condutas distintos. Confundir Tipo 1 com Tipo 2 é um dos erros mais frequentes em provas — e na prática clínica.

Tipo 1 — Aterotrombose Espontânea

O "clássico". Resulta da ruptura, fissura ou erosão de placa aterosclerótica com formação de trombo intracoronariano. O diagnóstico exige elevação e/ou queda de troponina (com pelo menos um valor acima do percentil 99) mais evidência clínica de isquemia aguda: sintomas anginosos, novas alterações de ECG, hipocinesia regional à imagem ou trombo identificado por angiografia ou autópsia.

Conduta esperada: em apresentação com supradesnível de ST (STEMI), revascularização percutânea (angioplastia primária) ou fibrinólise se PCI não disponível em tempo adequado. Em apresentações sem supra (NSTEMI tipo 1), estratégia invasiva conforme estratificação de risco — fibrinólise não está indicada.

Mnemônico de prova: Tipo 1 = uma placa que rompeu.

Tipo 2 — Desequilíbrio Oferta × Demanda

A armadilha clássica das provas. No Tipo 2, não há ruptura de placa. O que ocorre é desbalanço entre oferta e demanda miocárdica de oxigênio gerando necrose real. Exemplos de gatilho:

• Taquiarritmia sustentada
• Hipotensão / choque
• Anemia grave
• Insuficiência respiratória com hipoxemia severa
• Hipertensão arterial grave descompensada
• Estenose aórtica crítica

Diferença-chave para a prova: o tratamento não é angioplastia da placa — é tratar a causa do desequilíbrio. Ponto cobrado em praticamente todo concurso de cardiologia.

Gap importante — lesão miocárdica vs. infarto: elevação isolada de troponina sem critério de isquemia = lesão miocárdica (sepse, AVC, miocardite, IRA), não infarto. Para ser Tipo 2, é obrigatória evidência de isquemia. Essa fronteira é frequentemente testada em provas.

Tipo 3 — Morte Súbita com Suspeita de Isquemia

Reservado para pacientes que evoluem a óbito antes de se obter amostra de biomarcador com forte suspeita clínica de isquemia aguda. Na prova, aparece como: "paciente em PCR com relato de dor torácica minutos antes" — sem troponina disponível, enquadra-se no Tipo 3.

Tipo 4 — Relacionado à Angioplastia Coronariana

Subdivide-se em três subtipos:

• 4a: ≤ 48h após PCI — troponina > 5× o percentil 99 (se basal normal), associada a evidência adicional de isquemia: novos sintomas, alterações de ECG, achados de imagem ou complicação angiográfica; se troponina basal elevada e estável ou em queda, exige elevação > 20% e valor absoluto > 5× P99
• 4b: trombose de stent comprovada por angiografia ou autópsia
• 4c: reestenose documentada por angiografia/autópsia sem trombose

Tipo 5 — Relacionado à Cirurgia de Revascularização (CRM)

Troponina > 10× o percentil 99 nas primeiras 48 horas de pós-operatório, associada a novos achados de isquemia (ECG, imagem ou angiografia).

Tabela-Resumo para Revisão Rápida

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Matriz dos 5 Tipos — Gatilhos Fisiopatológicos

Quarta Definição Universal — Thygesen et al., Eur Heart J 2018 (atualização ESC 2023)

Fonte: Quarta Definição Universal do IAM — Thygesen et al., Eur Heart J 2018. Para uso educativo em preparação para residência médica.

Paradigma OMI: Além do Critério Clássico de Supra

Durante décadas, o ECG de 12 derivações foi lido com um binário simplista: há supra → STEMI, ativa cateterismo; não há supra → IAMSSST, manejo clínico e investigação seriada. Esse modelo, embora útil historicamente, ignorava um problema grave: cerca de 30% dos pacientes internados com IAM sem supra já apresentavam oclusão total da artéria culpada ao cateterismo — com mortalidade comparável à do STEMI clássico quando a reperfusão era postergada (estimativas de registros internacionais publicados na última década).

Nasceu daí o conceito de OMI — Occlusion Myocardial Infarction: a oclusão total de uma coronária pode se manifestar no ECG sem o abaulamento clássico do ST, em padrões sutis que, quando não reconhecidos, atrasam a reperfusão e elevam a mortalidade.

Padrões Eletrocardiográficos que Escondem Oclusão Total

Padrão de De Winter — Infradesnível de ST de 1 a 3 mm em V1–V6 com ondas T apiculadas e simétricas. Classicamente associado à oclusão proximal da artéria descendente anterior (ADA). Durante anos foi tratado como IAMSSST e encaminhado para cateterismo eletivo; hoje sabe-se que representa oclusão que pode progredir para completa em minutos. Encaminhamento deve ser para cateterismo de urgência.

Padrão de Wellens — Ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2–V3, tipicamente identificado após episódio de dor torácica que já cedeu. Sinaliza subtrombose críptica de ADA proximal na "fase de reperfusão espontânea". O paciente pode parecer estável com artéria frequentemente reperfundida/subocluída — identificar esse padrão indica internação, evitar teste provocativo e angiografia precoce para prevenir progressão para STEMI anterior extenso.

Além desses, infradesnível em V1–V3 com supradesnível em V7–V9 indica infarto de parede posterior, frequentemente subdiagnosticado quando o ECG de derivações posteriores não é realizado de forma sistemática.

Critérios de Sgarbossa na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

Diagnosticar IAM em paciente com BRE é um dos maiores desafios da cardiologia de urgência. Os critérios de Sgarbossa (1996) estabeleceram três achados:

• Supradesnível concordante com o QRS (≥ 1 mm no mesmo sentido do complexo principal) — alta especificidade
• Infradesnível de ST ≥ 1 mm em V1–V3 — sugestivo, mas menos específico
• Supradesnível discordante ≥ 5 mm — pouco específico na versão original

Os critérios modificados de Sgarbossa aumentaram a sensibilidade ao propor avaliação proporcional ao QRS: em derivações com QRS predominantemente negativo, supradesnível de ST ≥ 25% da profundidade da onda S (razão ST/S ≤ −0,25 quando a onda S é expressa como valor negativo, equivalente a |ST/S| ≥ 0,25 em valor absoluto) tem peso diagnóstico equivalente, sem necessidade de atingir 5 mm absolutos — especialmente relevante em pacientes com QRS de menor amplitude.

Roteiro prático no plantão:

1. Confirmar BRE (QRS ≥ 120 ms, complexo QS ou rS em V1, onda R ampla/entalhada/empastada em DI, aVL e V5–V6, ausência de ondas q laterais e alterações secundárias discordantes de ST-T)
2. Aplicar Sgarbossa original e modificado — qualquer concordância = OMI até prova em contrário
3. Não aguardar enzimas para decidir — troponina leva horas para elevar e o atraso significa miocárdio perdido pubmed-sgarbossa
4. Encaminhar para cateterismo de urgência se escore compatível — PCI primária é indicada especialmente nas primeiras 12 horas de sintomas; após 12 h, considerar se houver isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica, arritmias malignas ou insuficiência cardíaca; em pacientes assintomáticos tardios e estáveis (especialmente > 48 h), avaliar individualmente

Para aprofundar as bases de leitura de ECG que sustentam toda a lógica do paradigma OMI, confira o guia como-ler-ecg-5-passos.

Terapia de Reperfusão: Porta-Balão vs. Porta-Agulha

Confirmado o IAM com supra, o relógio passa a ser o maior inimigo. A decisão entre angioplastia primária e fibrinólise depende de um critério central: o tempo até o centro com hemodinâmica.

Se o transporte leva até 120 minutos, a angioplastia primária é a estratégia preferencial. Se ultrapassa esse limiar, a fibrinólise — pré-hospitalar ou na unidade de origem — passa a ser a melhor opção disponível (conforme ESC Guidelines 2023 esc-guidelines-stemi).

Os Dois Tempos-Limite Que Você Precisa Decorar

Porta-balão ≤ 90 minutos. Intervalo máximo entre a chegada ao serviço com hemodinâmica e a dilatação do vaso ocluído. Inclui triagem, diagnóstico eletrocardiográfico (até 10 min), ativação da sala e início do procedimento.

Porta-agulha ≤ 30 minutos. Quando a fibrinólise é a opção, o fibrinolítico deve ser administrado o mais rápido possível — meta clássica de até 30 minutos da chegada (porta-agulha), idealmente em até 10 minutos após o diagnóstico de STEMI. O benefício é máximo nas primeiras 2 horas de início dos sintomas, com queda progressiva até a 12ª hora.

Quando Escolher Cada Estratégia

A angioplastia primária é superior quando realizada dentro da janela adequada: maior taxa de recanalização, menor risco de hemorragia intracraniana e avaliação completa da anatomia coronariana. Depende, porém, de infraestrutura disponível e tempo de transporte viável.

A fibrinólise é a alternativa quando o acesso à hemodinâmica é limitado por distância geográfica, indisponibilidade de sala ou tempo de transporte superior a 120 minutos. Os fibrinolíticos mais utilizados são tenecteplase (TNK) em dose única e alteplase em infusão.

Critérios de Sucesso da Trombólise

Como saber se a fibrinólise funcionou? Os critérios de reperfusão química incluem:

• Redução do supradesnível de ST ≥ 50% em 60–90 minutos após a administração — marcador eletrocardiográfico principal
• Alívio ou redução significativa da dor torácica
• Arritmias de reperfusão (ex.: ritmo idioventricular acelerado) — indicam restauração do fluxo
• Pico precoce de marcadores de necrose (CK-MB ou troponina) — washout enzimático pela reperfusão

Se esses critérios não forem atingidos, configura-se falha de reperfusão — e o paciente deve ser encaminhado para angioplastia de resgate (rescue PCI) o mais rápido possível.

Contraindicações à Fibrinólise

Armadilha clínica: dissecção aórtica pode simular IAM. Dor torácica em irradiação para o dorso, assimetria de pulsos e hipertensão grave devem levantar essa hipótese antes de qualquer decisão sobre reperfusão. Trombolisar uma dissecção é potencialmente fatal.

Fluxo Decisório Resumido

Dor típica + supra de ST no ECG → ECG em ≤ 10 min → avaliar tempo até hemodinâmica → se ≤ 120 min: angioplastia primária (porta-balão ≤ 90 min) → se > 120 min: fibrinólise (porta-agulha ≤ 30 min) → avaliar critérios de sucesso em 60–90 min → se falha: angioplastia de resgate.

Farmacologia e Metas 2026: Antiagregação e LDL

A farmacologia do IAM com supra mudou nos últimos anos e aparece com frequência crescente nas provas. Dois pilares concentram a maior parte das questões: qual antiagregante escolher e até onde reduzir o LDL.

Antiagregação: Por Que Preferir Ticagrelor ou Prasugrel

O padrão terapêutico atual favorece Ticagrelor ou Prasugrel em relação ao Clopidogrel para pacientes que vão receber angioplastia (conforme diretrizes vigentes). A justificativa é direta: maior potência e início de ação mais rápido, o que importa criticamente na fase aguda. Nota: em pacientes com indicação de anticoagulação oral em esquema de tripla terapia pós-PCI, o Clopidogrel é o P2Y12 habitualmente preferido por menor risco hemorrágico.

A lógica de escolha em provas segue um padrão claro:

• Ticagrelor: dose de ataque de 180 mg, manutenção de 90 mg 2×/dia. Mais versátil — pode ser usado em pacientes estáveis e naqueles sem anatomia definida previamente. É o preferido para a maioria dos cenários de SCA.
• Prasugrel: dose de ataque de 60 mg, manutenção de 10 mg/dia. Em STEMI submetido à PCI primária, pode ser administrado antes ou no momento do procedimento. Em NSTE-ACS, a recomendação de não pré-tratar antes de anatomia conhecida é mais rigorosa. Contraindicado em história de AVC ou AIT; cautela em idosos e baixo peso. Em diabéticos, representa subgrupo de maior benefício relativo — não uma preferência automática universal.
• Clopidogrel: dose de ataque de 300–600 mg, manutenção de 75 mg/dia. Terceira linha — indicado quando há contraindicação aos anteriores, risco hemorrágico elevado, uso concomitante de anticoagulante oral ou fragilidade do paciente.

Esquemas de Tripla Terapia e Risco de Sangramento

Após angioplastia, pacientes com indicação de anticoagulação oral (ex.: fibrilação atrial concomitante) recebem tripla terapia (AAS + inibidor P2Y12 + anticoagulante). O risco de sangramento nesse esquema é consideravelmente maior do que nos esquemas duplos — dado que reforça a necessidade de estratificação cuidadosa do risco hemorrágico (consulte as diretrizes vigentes para valores atualizados).

Por isso, as diretrizes mais recentes orientam redução da fase tripla (duração de 1 a 7 dias em pacientes de alto risco hemorrágico), com transição precoce para dupla terapia (anticoagulante oral + inibidor P2Y12, sem AAS). O DOAC é preferido à varfarina quando indicado; a dose deve seguir os critérios aprovados para prevenção de AVC em cada fármaco e as características individuais do paciente.

Meta Agressiva de LDL < 55 mg/dL

As diretrizes vigentes (ACC/AHA 2025; confirme no documento oficial para atualizações) consolidaram que pacientes de muito alto risco cardiovascular — incluindo todo paciente pós-IAM — devem ter meta de LDL < 55 mg/dL (escala de 0–190 mg/dL), com busca adicional de redução ≥ 50% do valor basal. A cascata farmacológica é:

1. Estatina de alta intensidade (atorvastatina 40–80 mg/dia ou rosuvastatina 20–40 mg/dia) — primeira linha obrigatória
2. Se LDL ainda acima de 55 mg/dL — inclusive já na internação quando o paciente já usava estatina máxima ou há alta probabilidade de não atingir a meta: associar ezetimiba (10 mg/dia); reavaliar em 4–6 semanas
3. Se a meta ainda não for atingida: acrescentar inibidor de PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe), que promove redução adicional significativa do LDL sobre o efeito da estatina (consulte os estudos FOURIER/ODYSSEY OUTCOMES para magnitude do efeito)

Para organizar essa cascata e memorizar as doses de ataque dos antiagregantes, o cronograma D1/D2/D6 da medmentorIA oferece flashcards de farmacologia cardiológica sequenciados por relevância para provas de residência.

Se quiser aprofundar no manejo da insuficiência cardíaca que frequentemente segue o IAM, confira o guia manejo-insuficiencia-cardiaca-aguda.

Conclusão: Fluxo Decisório para a Prova de Residência

O manejo do IAM com supra de ST nas provas de residência segue uma lógica cronológica rígida em que cada minuto conta — literalmente. Dominar esse fluxo decisório aumenta suas chances de acertar questões de cardiologia de urgência, independentemente do formato da prova.

Os 4 Passos Essenciais

1. Dor + suspeita de isquemia. Toda dor torácica típica aciona o protocolo imediatamente. Não espere troponina para iniciar a conduta: clínica compatível + ECG compatível = tratamento imediato. A troponina ultrassensível confirma — não diagnostica sozinha na emergência.

2. ECG em até 10 minutos. Número que as bancas cobram com frequência. Critério de supra: ≥ 1,0 mm em duas derivações contíguas — exceto V2–V3 (2,5 mm para homens < 40 anos, 2,0 mm para homens ≥ 40 anos, 1,5 mm para mulheres). Não ignore os equivalentes isquêmicos do paradigma OMI: ondas T hiperagudas, padrão de De Winter e padrão de Wellens indicam lesão crítica ou ameaça de oclusão coronariana — exigindo internação e angiografia precoce —, mesmo sem o supra clássico.

3. Reperfusão imediata: balão ou agulha. Hemodinâmica disponível em ≤ 120 min → angioplastia primária (porta-balão ≤ 90 min). Acima de 120 min → fibrinólise (porta-agulha ≤ 30 min). Avalie critérios de sucesso em 60–90 min; se falha, encaminhe para angioplastia de resgate. Essa decisão binária é quase sempre o núcleo das questões de cardiologia nas provas.

4. Prevenção secundária imediata. Meta de LDL < 55 mg/dL com estatina de alta intensidade, associando ezetimiba e iPCSK9 se necessário. Dupla antiagregação por pelo menos 12 meses, salvo contraindicação. Em pacientes submetidos a angioplastia: AAS + Ticagrelor ou Prasugrel. Em pacientes tratados com fibrinólise: AAS + Clopidogrel (prasugrel e ticagrelor não são os agentes de escolha na fase inicial pós-trombolítico). Em pacientes com indicação de anticoagulante oral, reduza a fase tripla e transite precocemente para dupla terapia para minimizar risco hemorrágico.

O Princípio que Unifica Tudo: Tempo é Músculo

Mais do que memorizar cada etapa individualmente, o que as bancas querem verificar é se você entende o conceito central: cada minuto de atraso na reperfusão significa miocárdio perdido. É por isso que os algoritmos de decisão rápida — da chegada ao balão ou à agulha — precisam ser automáticos na hora da prova, não consultados.

Treinar variações desse cenário (diferentes tempos de transporte, pacientes com BRE, suspeita de dissecção, falha de trombólise) com questões comentadas e casos clínicos progressivos é a forma mais eficiente de consolidar esse raciocínio. A medmentorIA oferece exatamente esse tipo de prática estruturada no formato das provas reais de residência.

Perguntas Frequentes

Qual o tempo porta-balão ideal?

O tempo porta-balão ideal é de até 90 minutos em centros que já possuem hemodinâmica. Quando há necessidade de transporte do paciente para outro serviço, o tempo máximo aceitável do primeiro contato médico até o balão é de 120 minutos — acima disso, a fibrinólise passa a ser a estratégia preferencial, conforme diretrizes ESC 2023.

O que define o infarto tipo 2?

O infarto Tipo 2 é definido pelo desequilíbrio entre oferta e demanda miocárdica de oxigênio sem ruptura aguda de placa aterosclerótica. A elevação de troponina acima do percentil 99 deve estar associada a pelo menos um critério de isquemia (sintomas, alteração de ECG, imagem ou angiografia). A conduta primária é tratar a causa do desequilíbrio — não realizar angioplastia da placa.

Pode-se esperar troponina para tratar supra de ST?

Não. No IAM com supra, a decisão de reperfusão é baseada no quadro clínico e no ECG, sem aguardar biomarcadores. A troponina demora horas para elevar após o início da necrose e, nesse contexto, esperar o resultado atrasaria a reperfusão e aumentaria o dano miocárdico.

Qual a meta de LDL para pacientes pós-infarto em 2026?

A meta é < 55 mg/dL (escala de 0–190 mg/dL) para pacientes de muito alto risco cardiovascular — categoria que inclui todo paciente pós-IAM — com busca adicional de redução ≥ 50% do valor basal, conforme diretrizes vigentes (ACC/AHA 2025). A cascata farmacológica é: estatina de alta intensidade → ezetimiba → inibidor de PCSK9.

Qual antiagregante preferir nos concursos de 2027?

Ticagrelor ou Prasugrel são preferíveis ao Clopidogrel para a maioria dos pacientes com IAM candidatos à angioplastia, conforme diretrizes vigentes. O Prasugrel é contraindicado em história de AVC/AIT; em diabéticos representa subgrupo de maior benefício (com cautela em idosos e baixo peso). O Clopidogrel permanece como alternativa em pacientes com contraindicação aos anteriores ou alto risco hemorrágico.