HIV/AIDS na Atenção Primária: diagnóstico, manejo e prevenção

Epidemiologia e contexto da infecção pelo HIV no Brasil

A infecção pelo HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) permanece como um dos maiores desafios de saúde pública no Brasil e no mundo. De 1980 a junho de 2024, foram registrados 1.165.595 casos de aids no país, com uma média anual de cerca de 36.000 casos nos últimos cinco anos, segundo o Boletim Epidemiológico de HIV e Aids 2024 do Ministério da Saúde. Do total acumulado, 66,3% dos casos ocorreram em pessoas do sexo masculino. Desde o início da epidemia, foram contabilizados 392.981 óbitos atribuíveis ao HIV/aids — número que, ainda assim, está em queda, refletindo o menor patamar da série histórica, o que evidencia o impacto positivo da política brasileira de acesso universal ao tratamento.

No contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), o médico de família e comunidade ocupa posição estratégica em todas as fases do cuidado: oferta da testagem, reconhecimento precoce das manifestações clínicas, início da terapia antirretroviral, acompanhamento longitudinal, manejo de comorbidades e articulação com os serviços especializados. Compreender o fluxo diagnóstico, os critérios clínicos e laboratoriais e as estratégias de prevenção — incluindo PEP e PrEP — é, portanto, competência essencial de qualquer médico que atue na rede básica.

Este artigo é voltado a médicos, residentes e estudantes em fase de preparação para provas e residência. Aborda, de forma didática e baseada nas diretrizes vigentes, os principais pontos que você precisa dominar sobre HIV/aids na APS — do diagnóstico ao tratamento, da prevenção à notificação compulsória.

Fisiopatologia e progressão da doença

O HIV pertence à família Retroviridae, gênero Lentivirus, e apresenta dois tipos principais: HIV-1 (predominante globalmente) e HIV-2 (mais restrito à África Ocidental, com progressão mais lenta). O vírus tem tropismo preferencial pelos linfócitos T-CD4+, mas também infecta macrófagos e células dendríticas.

Após a entrada no organismo, o HIV sofre transcrição reversa, integra seu genoma ao DNA da célula hospedeira como pró-vírus e passa a usar a maquinaria celular para replicação. A destruição progressiva dos linfócitos T-CD4+ — tanto por efeito citopático direto quanto por mecanismos imunológicos — resulta em imunodeficiência celular cumulativa. Quando a contagem de CD4 cai abaixo de determinados limiares, abre-se a janela para infecções oportunistas específicas infecções oportunistas em imunodeprimidos.

A história natural sem tratamento compreende três fases: (1) infecção aguda, com síndrome retroviral aguda que pode durar duas a quatro semanas; (2) fase crônica assintomática (ou sintomática leve), que pode durar anos; e (3) aids declarada, com imunodeficiência grave e doenças definidoras. A terapia antirretroviral (TARV) interrompe essa progressão ao suprimir a replicação viral e permitir a reconstituição imunológica — razão pela qual seu início precoce é imperativo.

Quadro clínico: da infecção aguda à aids

Síndrome retroviral aguda

Ocorre em cerca de dois a quatro semanas após a exposição e é frequentemente confundida com síndrome gripal ou mononucleose. As manifestações mais comuns incluem febre, linfadenopatia, faringite, exantema maculopapular (especialmente em tronco), mialgia, artralgia, cefaleia e, em alguns casos, ulcerações orais ou genitais. A carga viral está muito elevada nesse período — o que também confere alta transmissibilidade. O diagnóstico clínico isolado é difícil; a suspeita deve motivar investigação laboratorial imediata.

Fase crônica

A maioria das pessoas permanece assintomática por anos após a infecção aguda. Podem aparecer manifestações inespecíficas como linfadenopatia generalizada persistente, fadiga crônica, episódios repetidos de infecções bacterianas e alterações mucocutâneas como candidíase oral e leucoplasia pilosa.

Aids declarada

Caracteriza-se pela ocorrência de contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm³ e/ou pela presença de doenças definidoras de aids — infecções oportunistas e neoplasias associadas à imunodeficiência grave. As doenças definidoras mais relevantes no contexto brasileiro incluem:

• Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii): pneumonia com hipóxia progressiva, tosse seca e febre
• Neurotoxoplasmose: abscesso cerebral com déficits focais e convulsões neurologia em pacientes imunodeprimidos
• Criptococose meníngea: cefaleia progressiva, febre e rigidez de nuca
• Tuberculose pulmonar e extrapulmonar (especialmente formas atípicas)
• Citomegalovirose (CMV): retinite, colite, esofagite
• Sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin
• Candidíase esofágica: disfagia e odinofagia

A presença de qualquer dessas condições em paciente sem diagnóstico prévio de HIV deve motivar testagem imediata.

Diagnóstico laboratorial: fluxograma e janela imunológica

Fluxograma com testes rápidos

Segundo o Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV do Ministério da Saúde, o diagnóstico pode ser realizado com dois testes rápidos (TR1 e TR2) de fabricantes ou plataformas distintos, aplicados de forma sequencial. O resultado reagente no TR1 exige confirmação pelo TR2; se ambos forem reagentes, o diagnóstico de infecção pelo HIV-1 pode ser estabelecido. Atenção: esse fluxograma não se aplica ao diagnóstico de HIV-2 nem a crianças menores de 18 meses (onde a pesquisa de anticorpos não é suficiente, pois podem refletir anticorpos maternos).

Conforme a Portaria nº 29/2013 do Ministério da Saúde, um resultado reagente deve sempre ser confirmado com um segundo teste de metodologia diferente, e recomenda-se a coleta de segunda amostra para confirmação laboratorial. Isso reduz o risco de diagnósticos falso-positivos e suas consequências psicossociais.

Janela diagnóstica

A janela diagnóstica corresponde ao intervalo entre a infecção e a detecção confiável de um marcador específico (RNA viral, DNA proviral, antígeno p24 ou anticorpos). Para ensaios de 3ª geração (detectam apenas anticorpos), a janela de soroconversão é de aproximadamente 20 a 30 dias. Ensaios de 4ª geração, que detectam simultaneamente anticorpos e o antígeno p24, apresentam janela potencialmente mais curta — porém valores exatos variam por ensaio e metodologia; consulte sempre o fabricante e as diretrizes vigentes ao interpretar um resultado negativo em exposição recente.

Exames complementares no seguimento

Após o diagnóstico, os exames fundamentais para estadiamento e acompanhamento incluem:

• Contagem de linfócitos T-CD4+: avalia o grau de imunodeficiência e orienta a indicação de profilaxias
• Carga viral do HIV (CV-HIV): indica o nível de replicação viral; o objetivo da TARV é atingir supressão viral sustentada (carga viral abaixo do limiar de detecção do ensaio utilizado — que varia conforme plataforma e laboratório)
• Hemograma, função renal e hepática, perfil lipídico, glicemia, sorologia para hepatites B e C, VDRL, raio-X de tórax, PPD/IGRA

Profilaxia de infecções oportunistas

A prevenção de infecções oportunistas é parte fundamental do manejo do paciente com HIV, especialmente com CD4 reduzido. As principais profilaxias primárias são orientadas pela contagem de CD4:

Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii): a profilaxia primária com sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) está indicada quando a contagem de CD4 está abaixo de 200 células/mm³, conforme o PCDT de profilaxia de infecções oportunistas em pessoas vivendo com HIV do Ministério da Saúde. A posologia específica deve ser consultada diretamente no PCDT vigente, pois esquemas variam e divergências entre fontes secundárias são frequentes. A profilaxia pode ser descontinuada quando a contagem de CD4 se eleva de forma sustentada acima desse limiar em resposta à TARV.

Toxoplasmose: a profilaxia primária está indicada em pessoas com IgG positiva para Toxoplasma gondii e CD4 abaixo de 100 células/mm³. O cotrimoxazol utilizado para a profilaxia da pneumocistose também confere proteção contra a toxoplasmose, o que representa uma vantagem prática relevante no manejo toxoplasmose em imunodeprimidos.

A reconstituição imunológica promovida pela TARV eficaz permite a descontinuação dessas profilaxias uma vez atingidos e mantidos os limiares de CD4 adequados — reforçando a importância de iniciar o tratamento precocemente.

Tratamento antirretroviral: esquemas e princípios

Princípio "Tratar Todos"

Segundo o PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, Módulo I (2024) do Ministério da Saúde, a TARV está indicada para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de CD4 ou do estágio clínico. O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico — em geral na primeira consulta ou logo em seguida, uma vez avaliadas condições que possam exigir atenção prioritária antes do início (como meningite criptocócica ativa, que requer tratamento específico prévio para evitar síndrome inflamatória de reconstituição imune).

Esquema preferencial de 1ª linha

O esquema antirretroviral inicial preferencial para adultos, conforme o PCDT (2024), é:

Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg (coformulado "2 em 1", 1 comprimido por dia) + Dolutegravir (DTG) 50 mg (1 comprimido por dia)

Essa combinação oferece alta eficácia virológica, boa tolerabilidade, baixa taxa de resistência e conveniência posológica — fatores diretamente associados à adesão, que é o principal determinante do sucesso terapêutico a longo prazo.

Coinfecção HIV-Tuberculose

A coinfecção HIV-TB é frequente no Brasil e impõe desafio terapêutico específico. A rifampicina, pilar do esquema básico para tuberculose, é um potente indutor enzimático que reduz significativamente os níveis plasmáticos do dolutegravir. Nessa situação, segundo o PCDT (2024), mantém-se o esquema com DTG, porém a dose de dolutegravir é dobrada para 50 mg a cada 12 horas (12/12h) durante o período de uso da rifampicina. O tratamento da tuberculose deve ser iniciado primeiro; a TARV é acrescentada logo em seguida, conforme a tolerância e o estadiamento imunológico tuberculose na Atenção Primária.

Adesão e metas do tratamento

O objetivo da TARV é atingir supressão viral sustentada — carga viral abaixo do limiar de detecção do ensaio laboratorial utilizado — o que resulta em reconstituição imunológica progressiva, redução do risco de doenças oportunistas, melhora da qualidade de vida e, como discutido adiante, eliminação da transmissibilidade sexual.

Prevenção: PEP, PrEP e U=U

Profilaxia Pós-Exposição (PEP)

A PEP é uma estratégia de prevenção de uso emergencial, indicada após exposição de risco ao HIV (acidente ocupacional, violência sexual ou exposição consensual). Conforme o PCDT para PEP (2024) do Ministério da Saúde:

• A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, com prazo máximo de 72 horas após a exposição
• A duração do tratamento é de 28 dias
• O esquema preferencial é: tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) 300 mg/300 mg coformulado, 1 comprimido por dia + dolutegravir (DTG) 50 mg, 1 comprimido por dia

A UBS é ponto estratégico de oferta de PEP, especialmente para casos de violência sexual — situação que exige também avaliação de outras ISTs, anticoncepção de emergência e suporte psicossocial. A PEP deve ser disponibilizada imediatamente, sem aguardar resultados de exames.

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)

A PrEP oral é uma estratégia de prevenção indicada para pessoas com risco aumentado de infecção pelo HIV antes da exposição. Segundo o PCDT de PrEP do Ministério da Saúde e a atualização pela CONITEC (2024):

• O medicamento utilizado é tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg + entricitabina (FTC) 200 mg, em 1 comprimido ao dia de forma contínua
• A PrEP pode ser indicada para pessoas a partir de 15 anos com peso igual ou superior a 35 kg que estejam em contexto de vulnerabilidade ao HIV; desde a revisão de 2022 do PCDT, a indicação não é mais restrita a populações-chave específicas, tendo sido ampliada
• Antes do início, é obrigatória a confirmação de sorologia negativa para HIV, avaliação da função renal e rastreio de outras ISTs

A PrEP é ofertada gratuitamente pelo SUS nas UBS e nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA). O acompanhamento regular — com reavaliação sorológica e renal periódica — é parte integrante do protocolo.

Indetectável = Intransmissível (U=U / I=I)

Um dos marcos mais importantes da prevenção recente é o conceito U=U (Undetectable = Untransmittable), denominado no Brasil de I=I (Indetectável = Intransmissível). Conforme nota do UNAIDS (2018) e consenso internacional adotado pelo Ministério da Saúde: pessoas vivendo com HIV que mantêm carga viral indetectável de forma sustentada sob TARV regular e eficaz não transmitem o HIV por via sexual. Esse conceito tem importância clínica, ética e de saúde pública — contribui para a adesão ao tratamento, reduz o estigma e reafirma que tratar é também prevenir.

Notificação compulsória e fluxo na APS

A aids é doença de notificação compulsória no Brasil, assim como a infecção pelo HIV (incluindo gestantes, crianças expostas e adultos). A notificação deve ser realizada pelo profissional que diagnostica ou acompanha o caso, por meio dos sistemas de informação do Ministério da Saúde (SINAN). Na APS, é importante conhecer:

• O diagnóstico de HIV não requer encaminhamento imediato para serviço especializado para que a notificação seja feita — ela é responsabilidade de quem diagnostica
• O início da TARV pode ser feito na APS em municípios habilitados, com suporte do Serviço de Assistência Especializada (SAE) quando necessário
• O Teste de HIV deve ser ofertado ativamente nas consultas de pré-natal, planejamento familiar, IST e saúde sexual, e a qualquer pessoa que solicite

Perguntas frequentes

Posso iniciar TARV na primeira consulta?

Sim. Segundo o PCDT do Ministério da Saúde (2024), a TARV deve ser iniciada o mais rapidamente possível após o diagnóstico, idealmente na primeira consulta, uma vez confirmada a infecção e após avaliação clínica básica. Algumas situações requerem atenção antes do início imediato — como meningite criptocócica ativa, onde o início precipitado pode desencadear síndrome inflamatória de reconstituição imune grave. Na grande maioria dos casos, porém, o início imediato é seguro e recomendado.

Qual é o prazo máximo para oferecer PEP após uma exposição de risco?

O prazo máximo é de 72 horas após a exposição, conforme o PCDT de PEP (2024). Quanto mais precoce o início, maior a eficácia. A PEP deve ser prescrita imediatamente na UBS ou em qualquer serviço de saúde, sem aguardar exames, e mantida por 28 dias. Pacientes que chegam após 72 horas não se beneficiam da PEP e devem ser orientados sobre testagem e acompanhamento.

Pessoa com HIV e carga viral indetectável pode transmitir o vírus para parceiros?

Não, por via sexual. O conceito I=I (Indetectável = Intransmissível), respaldado pela UNAIDS e adotado pelo Ministério da Saúde, confirma que a supressão viral sustentada elimina a transmissão sexual do HIV. Isso reforça a importância da adesão ao tratamento como estratégia de prevenção coletiva — tratar é também proteger.

Quando indicar profilaxia para pneumocistose?

A profilaxia primária com cotrimoxazol está indicada quando a contagem de CD4 está abaixo de 200 células/mm³, conforme o PCDT de profilaxias do Ministério da Saúde. A posologia deve ser consultada diretamente no protocolo vigente. O mesmo medicamento confere proteção adicional contra toxoplasmose, sendo especialmente relevante em pacientes com IgG positiva para Toxoplasma e CD4 abaixo de 100 células/mm³.

Como manejar a coinfecção HIV-tuberculose em relação ao dolutegravir?

Na coinfecção HIV-TB com uso de rifampicina, a dose padrão de dolutegravir é insuficiente devido à interação farmacológica — a rifampicina acelera o metabolismo do DTG. A solução, segundo o PCDT (2024), é dobrar a dose de dolutegravir para 50 mg a cada 12 horas durante o período de uso da rifampicina, mantendo os demais componentes do esquema antirretroviral. Após o término do tratamento da TB (e da rifampicina), a dose retorna ao esquema padrão de 50 mg uma vez ao dia interações medicamentosas em infectologia.

Conclusão

O manejo do HIV/aids na Atenção Primária transcende o encaminhamento: você é o profissional que testa, diagnostica, notifica, inicia o tratamento, monitora a adesão, maneja comorbidades e coordena o cuidado longitudinal. O domínio do fluxograma diagnóstico com testes rápidos, dos critérios de indicação de TARV ("tratar todos", independentemente do CD4), do esquema preferencial TDF/3TC + DTG, das profilaxias de infecções oportunistas e das estratégias de prevenção (PEP em até 72h, PrEP contínua, U=U) é não apenas exigência de provas — é competência clínica essencial para uma prática ética e efetiva.

Com mais de um milhão de casos registrados desde 1980 e uma política pública de acesso universal ao tratamento reconhecida internacionalmente, o Brasil tem hoje condições de avançar rumo ao controle da epidemia. O médico que atua na APS é peça central nesse esforço — cada diagnóstico precoce, cada tratamento iniciado a tempo e cada orientação de prevenção oferecida representa uma intervenção de impacto coletivo, não apenas individual.