Doenças de Pele: Diagnóstico e Manejo Clínico

As principais doenças de pele na prática clínica brasileira incluem a acne vulgar, a dermatite atópica, a psoríase, o vitiligo e a dermatite seborreica. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado na morfologia das lesões, na localização e na história do paciente. Dominar as classificações de gravidade é o que permite fazer a escolha terapêutica certa — e é exatamente isso que diferencia uma conduta segura de um encaminhamento desnecessário.

Para quem está no internato ou se preparando para provas de residência, a dermatologia pode parecer intimidadora pela variedade de condições. A boa notícia é que, com os critérios corretos em mãos, você aprende a raciocinar pelo padrão das lesões — e esse raciocínio se aplica tanto no ambulatório quanto nas questões do ENAMED 2026. Este guia reúne fisiopatologia, classificações, diagnósticos diferenciais e condutas atualizadas para as dermatoses mais prevalentes.

A Barreira Cutânea: O Que o Generalista Precisa Saber

A pele é o maior órgão do corpo humano e atua como primeira linha de defesa do organismo contra agentes físicos, químicos e biológicos. Ela é composta por três camadas — epiderme, derme e hipoderme — e quando essa barreira é comprometida, o paciente se torna vulnerável a infecções, alergias e inflamações crônicas.

O estrato córneo, a camada mais externa da epiderme, é o principal responsável por impedir a perda transepidérmica de água e bloquear a entrada de patógenos. Ele funciona como uma parede de tijolos — os corneócitos — unidos por uma argamassa lipídica composta por ceramidas, colesterol e ácidos graxos. Quando íntegro, esse manto lipídico mantém a hidratação tecidual e impede a penetração de alérgenos.

Dois comportamentos cotidianos fragilizam diretamente essa barreira:

• Banhos quentes e prolongados: a água em alta temperatura dissolve o manto lipídico, removendo a proteção natural da camada córnea.
• Baixa umidade do ar: contribui para a xerose cutânea, que pode desencadear o "ciclo coceira-arranhadura" e facilitar infecções secundárias.

Idosos merecem atenção especial: apresentam diminuição natural dos constituintes cutâneos, tornando-os mais suscetíveis à xerose e à fragilidade da barreira. A recomendação prática é aplicar hidratante corporal ao menos duas vezes ao dia em períodos de clima seco.

Existem cerca de 3.000 doenças dermatológicas catalogadas, e as queixas cutâneas estão entre os motivos mais frequentes de consulta na atenção primária. No Brasil, o generalista é frequentemente o primeiro a avaliar acne, dermatite atópica, psoríase, dermatite seborreica e vitiligo. As condições cutâneas são amplamente reconhecidas como problema global de saúde pública.

Para o médico em formação, reconhecer essas patologias e entender a fisiologia da barreira cutânea é parte essencial da prática clínica. Guia do Internato de Clínica Médica

Acne Vulgar: Fisiopatologia, Graus de Gravidade e Tratamento

A acne vulgar é a dermatose mais prevalente na prática clínica. Estima-se que afete aproximadamente 9,4% da população global, representando uma das queixas mais frequentes nos ambulatórios de dermatologia e clínica médica. Compreender sua fisiopatologia e classificação por graus de gravidade é o primeiro passo para um manejo terapêutico racional.

Os 4 Pilares Fisiopatológicos

A acne é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea, e sua formação depende da interação de quatro mecanismos fundamentais:

• Hiperqueratinização folicular: acúmulo excessivo de queratinócitos no infundíbulo folicular, obstruindo a saída do sebo e formando o comedão.
• Hiperprodução sebácea: estimulada principalmente por andrógenos, criando ambiente lipídico favorável à proliferação bacteriana.
• Colonização por Cutibacterium acnes: a bactéria coloniza o folículo obstruído e ativa vias inflamatórias, incluindo o inflamassoma NLRP3.
• Inflamação: a resposta imune inata e adaptativa gera pápulas, pústulas, nódulos e, nos casos mais graves, abscessos e fístulas.

Esses quatro pilares se retroalimentam: a obstrução favorece a colonização bacteriana, que amplifica a inflamação, que agrava a hiperqueratinização. Entender essa cascata é essencial para escolher o tratamento certo em cada grau.

Classificação em 5 Graus de Gravidade

Pontos-chave para fixar:

• A presença de comedões é o marcador que diferencia acne de rosácea — esta última não apresenta comedões e acomete predominantemente adultos entre 30 e 50 anos.
• A acne grau IV (conglobata) pode causar deformidades permanentes, exigindo intervenção agressiva.
• A acne grau V (fulminante) é uma emergência dermatológica: além das lesões cutâneas graves, o paciente pode apresentar febre, artralgia e lesões ósseas líticas.
• A acne neonatal é um diagnóstico à parte: geralmente regride espontaneamente até os 3 meses de vida.

Tratamento: Princípios Gerais

O tratamento segue lógica escalonada conforme o grau de gravidade. Alguns princípios são inegociáveis:

• Antibióticos orais (doxiciclina, minociclina) devem ser usados por no máximo 3 meses para evitar resistência bacteriana.
• Isotretinoína é o tratamento de escolha para acne grave (graus III a V) e para casos refratários. A dose cumulativa-alvo descrita na literatura acadêmica é de 120 a 150 mg/kg ao longo do tratamento, fracionada conforme a dose diária tolerada e monitoramento laboratorial.
• Clascoterona (antiandrogênico tópico), nova opção terapêutica para pacientes com acne vulgar, com menor risco de efeitos sistêmicos comparado aos antiandrogênicos orais — consulte as diretrizes vigentes de dermatologia para indicação, posologia e formulação disponível no Brasil.

Dermatites e Eczemas: Atópica, Seborreica e de Contato

Os eczemas formam um grupo de doenças inflamatórias da pele — não contagiosas — que afetam as camadas superficiais e compartilham características como eritema, prurido e lesões que variam conforme a fase clínica: na fase aguda predominam vesículas com exsudato claro; na crônica, observa-se liquenificação (espessamento da pele) e crostas. A dermatite de contato lidera em prevalência, correspondendo a cerca de 80% dos casos de eczema. Aproximadamente 20% das crianças pequenas são atingidas por dermatites, e em torno de 3% dos adultos convivem com doenças eczematosas.

Dermatite Atópica: Critérios Diagnósticos e Manejo Atualizado

A dermatite atópica é uma inflamação crônica da pele, especialmente comum em crianças e em centros urbanos. O diagnóstico clínico permanece o pilar da abordagem, e os critérios de Hanifin e Rajka continuam sendo a referência mais utilizada na prática médica.

Para o diagnóstico, o paciente deve apresentar pelo menos 3 critérios maiores e pelo menos 3 critérios menores:

Critérios Maiores:

• Prurito (obrigatório)
• Morfologia e distribuição típicas: lesões flexurais em adultos; lesões faciais e extensoras em crianças
• Dermatite crônica ou recorrente
• História pessoal ou familiar de atopia (asma, rinite alérgica, dermatite atópica)

Critérios Menores (seleção dos mais relevantes para a prática):

• Xerose (pele seca)
• Ictiose palmar, queratose pilar ou dermatite das mãos e pés
• Reatividade imediata em testes cutâneos (tipo I)
• IgE sérica elevada
• Início precoce da doença
• Tendência a infecções cutâneas (Staphylococcus aureus, Herpes simplex)
• Dobras infraorbitárias de Dennie-Morgan
• Pitiríase alba
• Conjuntivite recorrente
• Ceratocone

Apresentação por faixa etária: Em crianças, as lesões predominam na face (bochechas) e nas superfícies extensoras dos membros. Em adultos, tornam-se mais localizadas em áreas flexurais (antecubitais, poplíticas), pescoço, punhos e mãos, com liquenificação marcante.

Manejo em 2026: A base do tratamento começa com hidratação cutânea rigorosa, aplicada ao menos 2 vezes ao dia após o banho. Para casos moderados refratários a corticoides tópicos, os inibidores de JAK tópicos representam uma evolução terapêutica em desenvolvimento — bloqueiam a via JAK-STAT, reduzindo citocinas inflamatórias como IL-4, IL-13 e IL-31; a disponibilidade e indicação regulatória variam por país e devem ser confirmadas antes da prescrição.

O uso de corticoides tópicos segue princípio de escalonamento por potência e localização:

• Face, pálpebras e dobras: baixa potência (hidrocortisona 1%)
• Tronco e membros: média potência (mometasona, betametasona valerato)
• Mãos, pés e áreas liquenificadas: alta potência (clobetasol), por períodos curtos com desmame gradual
• Manutenção: uso em dias alternados ou intermitente ("weekend therapy") para minimizar atrofia cutânea

Dermatite Seborreica: Malassezia e Glândulas Sebáceas

A dermatite seborreica diferencia-se dos demais eczemas pela sua associação direta com o fungo Malassezia e pela predileção por áreas ricas em glândulas sebáceas — couro cabeludo, região central da face (sobrancelhas, sulcos nasolabiais), região esternal e retroauricular. Apresenta eritema com escamas gordurosas e amareladas, além de prurido geralmente leve. Em crianças, pode manifestar-se como "crosta láctea". O tratamento inclui antifúngicos tópicos (cetoconazol, ciclopirox olamina) e, em casos mais extensos, antifúngicos orais.

Dermatite de Contato: Alérgica e Irritativa

A dermatite de contato divide-se em irritativa (resposta tóxica direta, sem mecanismo imunológico) e alérgica (hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T). A história ocupacional e de hábitos é fundamental: cosméticos, metais (níquel), borracha, medicamentos tópicos e plantas estão entre os alérgenos mais comuns. O teste de patch (epicutâneo) é o exame padrão-ouro para identificação do alérgeno na forma alérgica.

A hidratação cutânea, aplicada ao menos 2 vezes ao dia, é uma recomendação transversal a todos os eczemas e deve ser encarada como parte do tratamento, não como cuidado acessório.

Psoríase: Doença Sistêmica e Imunomediada

A psoríase é uma doença inflamatória crônica, imunomediada e de natureza sistêmica — não se limita à pele. O ciclo de renovação dos queratinócitos, que normalmente leva cerca de 27 dias, é acelerado para apenas 4 dias, resultando na formação de placas espessas e descamativas. A variante vulgar (em placas) corresponde a 90% dos casos e é o fenótipo mais prevalente na prática clínica.

Diagnóstico Clínico e Dermatoscopia

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado na morfologia e distribuição das lesões: placas eritematosas com escamas prateadas, bem delimitadas, em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, couro cabeludo). O Sinal de Auspitz — também chamado de fenômeno do orvalho sangrento — ocorre quando a remoção mecânica das escamas revela pontos de sangramento capilar, refletindo a vascularização dérmica dilatada e fragilizada.

A dermatoscopia amplia a acurácia diagnóstica:

Esses padrões ajudam a diferenciar psoríase de dermatite seborreica (vasos arboriformes) e de líquen plano (estrias de Wickham).

Fatores Genéticos e Fenótipos

O locus HLA-Cw6 (PSORS1) é o principal determinante genético da psoríase. Pacientes portadores desse alelo tendem a desenvolver a Psoríase Tipo 1, com início precoce (entre 20 e 30 anos) e forte história familiar. A prevalência na população geral varia de 1% a 3%, com acometimento de pele, articulações (artrite psoriásica) e unhas — manifestando-se como pitting, manchas salmão e onicólise.

Classificação de Gravidade: A Regra dos 10

A decisão terapêutica depende da estratificação de gravidade. A Regra dos 10 é o critério prático mais utilizado nas diretrizes:

• PASI > 10 (Psoriasis Area and Severity Index)
• BSA > 10% (Body Surface Area — superfície corporal acometida)
• DLQI > 10 (Dermatology Life Quality Index — impacto na qualidade de vida)

Quando qualquer um desses três parâmetros ultrapassa 10, a psoríase é classificada como moderada a grave, indicando necessidade de tratamento sistêmico. A psoríase eritrodérmica — forma grave e potencialmente fatal — pode comprometer 80% a 90% da superfície corporal, exigindo internação hospitalar.

Manejo Terapêutico em 2026

O arsenal para psoríase moderada-grave expandiu com os imunobiológicos: agentes anti-TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe), anti-IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe, brodalumabe) e anti-IL-23 (guselcumabe, risankizumabe). A escolha considera comorbidades, perfil de segurança e acesso. A natureza sistêmica da psoríase exige abordagem multidisciplinar: rastreamento de artrite psoriásica, avaliação cardiometabólica e suporte psicológico fazem parte do cuidado integral.

Vitiligo e Rosácea: Diagnóstico Diferencial e Novas Terapias

Duas condições frequentemente subestimadas na prática clínica — e com impacto profundo na qualidade de vida. A rosácea, com seu eritema centrofacial persistente, e o vitiligo, marcado por manchas acrômicas de origem autoimune, demandam abordagens distintas e merecem olhar atento.

Rosácea: Muito Além da "Pele Sensível"

A rosácea afeta predominantemente adultos entre 30 e 50 anos e seu diagnóstico é essencialmente clínico. O sinal mais distintivo para diferenciá-la da acne vulgar é a ausência de comedões — enquanto a acne se caracteriza pela presença de pápulas, pústulas e comedões, a rosácea manifesta-se por eritema centrofacial persistente, telangiectasias e, em fases avançadas, rinofima.

Os gatilhos são bem estabelecidos: calor, álcool e radiação UV são os principais fatores de exacerbação. Orientar o paciente sobre evitá-los faz parte do manejo tanto quanto a prescrição medicamentosa.

Um ponto que muitos subestimam é o acometimento ocular. A literatura descreve manifestações oculares em parcela significativa dos pacientes com rosácea — incluindo blefarite, conjuntivite e, em casos mais graves, ceratite. A investigação oftalmológica deve fazer parte da rotina de acompanhamento, especialmente quando o paciente relata olho seco, fotofobia ou sensação de corpo estranho.

Vitiligo: Destruição Autoimune dos Melanócitos

O vitiligo é a causa mais frequente de despigmentação cutânea e resulta da destruição autoimune dos melanócitos na epiderme. No Brasil, estima-se uma prevalência em torno de 0,54% da população, com surgimento predominante entre 13 e 22 anos (média de 20 anos). Cerca de 20% dos pacientes possuem parente de primeiro grau com a doença, e há forte associação com doenças tireoidianas — o que justifica a solicitação de perfil tireoidiano na investigação inicial.

A condição divide-se em dois grandes grupos:

• Vitiligo não segmentar (mais comum): lesões bilaterais e simétricas, com curso imprevisível
• Vitiligo segmentar: distribuição unilateral, tende a estabilizar mais precocemente

O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado pela lâmpada de Wood, que acentua a despigmentação. O diagnóstico diferencial inclui hanseníase indeterminada — que se diferencia pela alteração de sensibilidade — e tinea corporis, confirmada por exame micológico.

Inibidores de JAK: Uma Nova Era no Tratamento do Vitiligo

Os inibidores de JAK têm emergido como opção terapêutica promissora para o vitiligo não segmentar, com evidência publicada na literatura recente. A classe atua bloqueando a via JAK-STAT, reduzindo a resposta autoimune contra os melanócitos e permitindo a repigmentação, principalmente em áreas faciais. A disponibilidade de formulações tópicas (como ruxolitinibe) e sua indicação formal variam conforme o país e o contexto regulatório; consulte as diretrizes locais antes de prescrever. A associação com fototerapia NB-UVB tem mostrado resultados promissores em estudos iniciais.

Para o médico residente, conhecer essa classe terapêutica representa uma mudança de paradigma no manejo de uma condição historicamente de difícil controle.

Manifestações Cutâneas de Alerta: Impetigo, Melanoma, Lúpus e Alopecia

Algumas manifestações cutâneas funcionam como sinais de alerta para condições graves — infecciosas, neoplásicas ou sistêmicas. Saber identificá-las precocemente muda desfechos. Veja os quatro cenários que todo generalista precisa dominar.

Impetigo: Bolhoso ou Crostoso, a Conduta Muda

O impetigo é a infecção bacteriana cutânea mais comum em crianças, causada principalmente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A distinção clínica entre as formas orienta diretamente a terapêutica:

• Impetigo crostoso (não bolhoso): forma mais prevalente, com lesões eritematosas que evoluem para crostas melicéricas ("cor de mel"). Tratamento de primeira linha: antibiótico tópico (mupirocina ou ácido fusídico), reservando antibiótico sistêmico para casos extensos ou sem resposta em 48–72 horas.
• Impetigo bolhoso: causado por cepas de S. aureus produtoras de toxinas epidermolíticas; apresenta bolhas flácidas de rompimento rápido. Por ter maior risco de disseminação, recomenda-se antibiótico sistêmico desde o início (cefalexina ou amoxicilina-clavulanato), mesmo em lesões localizadas.

Tratar impetigo bolhoso apenas com tópico é um erro frequente que pode evoluir para complicações — atenção especial nas questões de prova.

Melanoma: A Regra do ABCDE e a Importância Crítica da Letra "E"

O melanoma cutâneo representa percentual pequeno dos cânceres de pele, mas é responsável pela maioria das mortes por neoplasia cutânea. A regra do ABCDE é a ferramenta de triagem mais difundida, mas a letra E — Evolução é frequentemente subestimada e é, na prática clínica, um dos sinais de alerta mais importantes:

• A — Assimetria: uma metade da lesão não corresponde à outra
• B — Bordas irregulares, serrilhadas ou mal definidas
• C — Cor variada (tons de marrom, preto, azul, vermelho ou branco na mesma lesão)
• D — Diâmetro maior que 6 mm
• E — Evolução: qualquer mudança no tamanho, forma, cor, textura ou sintoma (prurido, sangramento) de uma lesão pré-existente. Pergunte ativamente: "Essa pinta mudou nos últimos meses?"

Lesões com evolução documentada merecem avaliação dermatoscópica e baixa tolerância para biópsia excisional quando houver suspeita clínica.

Lúpus Eritematoso Sistêmico: Fotossensibilidade em Mulheres Jovens

O LES atinge prioritariamente mulheres jovens em idade fértil, com proporção feminino:masculino de aproximadamente 9:1. A fotossensibilidade é uma manifestação clínica clássica do LES — presente nos critérios históricos do ACR e reconhecida como sinal de alerta — e manifesta-se como exantema desencadeado ou agravado pela exposição solar, incluindo o clássico eritema em asa de borboleta sobre a região malar e dorso do nariz; nos critérios EULAR/ACR 2019, o domínio mucocutâneo pontua lúpus cutâneo agudo/subagudo e úlceras orais.

Toda mulher jovem com eritema facial fotodistribuído, artrite e fadiga deve ter o LES no diagnóstico diferencial. A investigação inicial inclui FAN, anti-dsDNA, complemento (C3/C4) e hemograma. O encaminhamento precoce ao reumatologista reduz dano orgânico irreversível.

Micoses Superficiais e Alopecia Areata

As dermatofitoses (Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea pedis) são causadas por fungos que colonizam áreas de calor e umidade. Um ponto que gera questões de prova é a duração do tratamento: pode variar de 7 a 60 dias dependendo da localização e extensão. Tinea capitis e onicomicose frequentemente exigem terapia sistêmica prolongada — oriente o paciente sobre adesão ao tratamento completo mesmo após melhora clínica aparente.

A alopecia areata é uma doença imunomediada que causa perda capilar não cicatricial em placas, mas com curso significativamente influenciado por fatores emocionais. Estima-se que parcela expressiva das doenças dermatológicas possua comorbidades psiquiátricas associadas — o manejo ideal é multidisciplinar, e ignorar a dimensão psicossomática compromete a resposta terapêutica.

Resumo dos pontos-chave desta seção:

• Impetigo bolhoso exige antibiótico sistêmico; o crostoso pode iniciar com tópico.
• No ABCDE do melanoma, a Evolução é um dos sinais mais importantes — pergunte sempre sobre mudanças recentes.
• LES deve ser suspeitado em mulheres jovens com fotossensibilidade e artrite.
• O tratamento de micoses superficiais comuns pode durar semanas; tinea capitis e onicomicose frequentemente exigem terapia mais prolongada — oriente adesão completa.
• Alopecia areata tem componente psicossomático relevante — investigue estresse e comorbidades psiquiátricas.

Conclusão

A dermatologia continua sendo, antes de tudo, uma especialidade clínica e visual. O médico generalista que domina as cinco dermatoses mais prevalentes — acne, dermatite atópica, psoríase, dermatite seborreica e vitiligo — consegue conduzir o manejo inicial com segurança, reduzir encaminhamentos desnecessários e beneficiar o sistema de saúde como um todo.

A tecnologia hoje trabalha a seu favor. Ferramentas de apoio diagnóstico baseadas em inteligência artificial funcionam como extensão do olhar clínico — nunca como substitutas. A perspectiva da IA na dermatologia em 2026 é de complementaridade: ela auxilia na triagem, na padronização de critérios e na sugestão de diagnósticos diferenciais, mas a decisão terapêutica final permanece com você, que integra história clínica, exame físico e contexto do paciente.

Esse domínio é exatamente o que o ENAMED 2026 e o internato exigem. As provas valorizam raciocínio clínico aplicado, não apenas memorização de classificações. Quando você entende a fisiopatologia por trás de uma placa eritemato-descamativa ou diferencia dermatite atópica de dermatite seborreica na prática, constrói a base que sustenta tanto a aprovação quanto a segurança no plantão. A medmentorIA pode ajudar você a percorrer esse caminho com estratégia e consistência.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre acne e rosácea?

A principal diferença clínica é a presença de comedões (cravos) na acne, que estão completamente ausentes na rosácea. Além disso, a rosácea foca em eritema centrofacial persistente, telangiectasias e rinofima (nos casos avançados), enquanto a acne envolve obstrução da unidade pilossebácea com lesões inflamatórias variadas. A rosácea acomete predominantemente adultos entre 30 e 50 anos; a acne tem pico na adolescência, mas pode persistir na vida adulta.

O vitiligo tem cura ou apenas controle?

O vitiligo é uma condição crônica sem cura definitiva, mas o controle terapêutico avançou significativamente nas últimas décadas. O uso de inibidores de JAK tópicos (com evidência emergente em estudos recentes) associado à fototerapia NB-UVB tem demonstrado repigmentação em estudos iniciais, especialmente em áreas faciais; confirme disponibilidade e indicação regulatória no Brasil antes de prescrever. O objetivo terapêutico atual é estabilização da doença e repigmentação progressiva.

O que é o sinal de Auspitz na psoríase?

É o surgimento de pequenos pontos de sangramento — chamados de "orvalho sangrento" — após a remoção mecânica das escamas de uma placa de psoríase. Esse sinal reflete a vascularização dérmica dilatada e fragilizada, característica histológica da doença. É um achado semiológico clássico cobrado em provas e relevante no diagnóstico diferencial com outras dermatoses descamativas.

Como tratar impetigo em crianças?

Depende da forma clínica. No impetigo crostoso (não bolhoso), o tratamento de primeira linha é antibiótico tópico — mupirocina ou ácido fusídico — com antibiótico sistêmico reservado para casos extensos ou sem melhora em 48–72 horas. No impetigo bolhoso, por maior risco de disseminação, recomenda-se antibiótico sistêmico desde o início (cefalexina ou amoxicilina-clavulanato), independentemente da extensão das lesões.

A partir de qual grau de acne é indicado o uso de isotretinoína?

A isotretinoína é geralmente indicada a partir do Grau III resistente ao tratamento convencional, sendo obrigatória nos Graus IV e V. Também pode ser indicada em graus menores quando há alto risco de cicatrizes, impacto psicossocial grave documentado ou falha terapêutica com antibióticos sistêmicos por 3 meses. A dose cumulativa-alvo descrita na literatura é de 120 a 150 mg/kg ao longo do tratamento.