Doenca de Paget Mamaria: Como Identificar e Conduzir

A Doença de Paget mamária é uma das apresentações mais traiçoeiras do câncer de mama. Descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1874, essa condição se manifesta com alterações cutâneas no mamilo e na aréola que facilmente se confundem com dermatoses benignas, como eczema ou dermatite de contato. O resultado? Atraso diagnóstico que pode custar estadiamentos mais avançados e prognósticos menos favoráveis.

Representando de 1% a 4% de todos os casos de câncer de mama, a Doença de Paget mamária acomete predominantemente mulheres na pós-menopausa, embora possa surgir em faixas etárias mais jovens e, raramente, em homens. Para quem está se preparando para provas de residência médica, dominar essa condição é essencial: ela aparece em questões de ginecologia, mastologia, dermatologia e até cirurgia geral.

Neste artigo, você vai encontrar um guia completo sobre a Doença de Paget mamária, desde a fisiopatologia até o tratamento e seguimento. Vamos abordar os pontos mais cobrados em provas como o ENAMED e o Revalida, com dados atualizados e organizados para facilitar sua revisão na medmentorIA e em qualquer material de estudo.

O Que é a Doença de Paget Mamária

A Doença de Paget mamária é definida pela infiltração da epiderme do mamilo e da aréola por células neoplásicas malignas, denominadas células de Paget. Essas células são grandes, com citoplasma claro e abundante, núcleo vesiculoso e nucleo proeminente. Na coloração de hematoxilina-eosina, elas se destacam como células isoladas ou em pequenos agrupamentos dispersos pela epiderme.

O aspecto histopatológico é bastante característico. As células de Paget são positivas para marcadores como CK7, EMA (antígeno epitelial de membrana) e HER2 na imunohistoquímica, o que auxilia na diferenciação com outras condições, como o melanoma pagetoide ou a doença de Bowen. A positividade para HER2 é particularmente relevante, pois está presente em até 80% a 90% dos casos dessa condição.

Um ponto fundamental para provas de residência: a Doença de Paget mamária está associada a carcinoma ductal subjacente na grande maioria dos casos. Esse carcinoma pode ser in situ (CDIS) ou invasivo. Em outras palavras, a lesão cutânea visível no mamilo é, na verdade, a ponta do iceberg de uma neoplasia mamária que pode estar oculta no parênquima. A investigação deve sempre ir além da pele.

Fisiopatologia: Teorias e Mecanismos

Duas teorias principais explicam a origem das células de Paget na epiderme do mamilo. A compreensão dessas teorias é frequentemente explorada em provas discursivas e de múltipla escolha.

A teoria epidermatrópica (ou migratória) é a mais amplamente aceita. Segundo ela, as células malignas se originam no carcinoma ductal subjacente e migram ao longo dos ductos lactíferos até atingirem a epiderme do mamilo. Essa migração seria facilitada por interações entre moléculas de adesão celular e fatores quimiotáticos, como a heregulina-alfa, um ligante do receptor HER2. Isso explicaria a forte associação entre a Doença de Paget e a superexpressão de HER2.

A teoria da transformação in situ propõe que as células de Paget surgem diretamente de queratinócitos da epiderme do mamilo que sofrem transformação maligna independente. Essa teoria explicaria os raros casos em que não se encontra carcinoma ductal subjacente, mas tem menos sustentação na literatura.

Na prática, a teoria epidermatrópica é a que você deve priorizar para provas. Ela justifica a conduta de sempre investigar o parênquima mamário quando há suspeita clínica, mesmo que os exames de imagem iniciais pareçam normais.

Manifestações Clínicas: O Que Procurar

O quadro clínico da Doença de Paget mamária é insidioso e costuma evoluir ao longo de semanas a meses antes do diagnóstico. As alterações cutâneas podem ser unilaterais e geralmente começam no mamilo, podendo se estender para a aréola.

Os sinais e sintomas mais frequentes incluem:

• Eritema persistente do mamilo e aréola, com aspecto eczematoide
• Descamação e formação de crostas que não cicatrizam com tratamentos tópicos convencionais
• Prurido e sensação de queimação local
• Erosão e ulceração do mamilo em fases mais avançadas
• Secreção papilar serossanguinolenta
• Retração ou inversão do mamilo
• Nódulo palpável na mama (presente em cerca de 50% dos casos ao diagnóstico)

O grande desafio clínico está na semelhança com dermatoses benignas. Muitas pacientes são tratadas inicialmente com corticoides tópicos ou antifúngicos, sem melhora. A regra prática para provas é clara: qualquer lesão eczematoide unilateral do mamilo que não responde a tratamento tópico em 2 a 3 semanas deve levantar suspeita de Doença de Paget e ser biopsiada.

Diagnóstico Diferencial: Armadilhas Frequentes

O diagnóstico diferencial da Doença de Paget mamária é um dos pontos mais cobrados em provas de residência, justamente porque a apresentação clínica pode mimetizar diversas condições benignas. Conhecer essas armadilhas é fundamental para não errar na hora da prova e, mais importante, na prática clínica.

As principais condições que entram no diagnóstico diferencial são:

Eczema ou dermatite de contato: é o diagnóstico equivocado mais comum. A diferença-chave é que o eczema costuma ser bilateral e responde a corticoides tópicos, enquanto essa condição é tipicamente unilateral e refratária ao tratamento conservador.

Doença de Bowen extramamária: carcinoma espinocelular in situ que pode acometer a região areolar. A imunohistoquimica diferencia as duas condições, pois Bowen é positiva para CK5/6 e negativa para CK7, ao contrário da doença em questão.

Melanoma pagetoide: o melanoma in situ pode ter padrão de disseminação pagetoide na epiderme. A diferenciação é feita por marcadores como S-100, HMB-45 e Melan-A, positivos no melanoma e negativos nessa condição.

Adenoma do mamilo: tumor benigno raro que pode causar secreção papilar e alterações eczematoides. A biópsia e a imunohistoquimica são essenciais para a distinção.

Psoríase: embora raramente acometa o mamilo de forma isolada, deve ser considerada em pacientes com histórico da doença. A psoríase tipicamente apresenta placas eritematosas com escamas prateadas e acometimento bilateral.

A mensagem fundamental é que a biópsia do mamilo é obrigatória diante de qualquer lesão suspeita que não responde ao tratamento convencional. A biópsia por punch é o método de escolha, permitindo análise histopatológica e imunohistoquimica adequadas.

Estratégia Diagnóstica: Do Exame Físico aos Exames Complementares

A investigação da Doença de Paget mamária segue uma abordagem sistemática que combina avaliação clínica, biópsia cutânea e exames de imagem para estadiamento. Essa sequência é frequentemente cobrada em questões de provas como o ENAMED e o Revalida.

Exame físico: além da inspeção cuidadosa do mamilo e da aréola, é fundamental realizar a palpação bilateral das mamas e das cadeias linfonodais axilares e supraclaviculares. A presença de nódulo palpável associado à lesão cutânea reforça a hipótese diagnóstica e sugere carcinoma invasivo subjacente.

Biópsia cutânea: a biópsia por punch da lesão do mamilo é o passo decisivo. O exame histopatológico revelará as células de Paget na epiderme. A imunohistoquímica complementar com CK7, HER2, EMA e receptores hormonais (estrogênio e progesterona) confirma o diagnóstico e fornece informações prognósticas.

Mamografia bilateral: é obrigatória em todos os casos de suspeita de Doença de Paget. Pode revelar microcalcificações agrupadas (sugestivas de CDIS), nódulos, distorções arquiteturais ou ser completamente normal. A mamografia normal não exclui a presença de carcinoma subjacente.

Ultrassonografia mamária: complementa a mamografia, especialmente em mamas densas. É útil para avaliar nódulos palpáveis e guiar biópsias percutâneas do parênquima mamário.

Ressonância magnética das mamas: indicada quando a mamografia e a ultrassonografia são inconclusivas ou normais, mas a biópsia do mamilo confirmou células de Paget. A RM tem alta sensibilidade para detectar carcinomas ocultos e auxiliar no planejamento cirúrgico. Segundo as diretrizes da SBOC 2024, a RM mamária é especialmente valiosa em casos onde o estadiamento preciso influencia a escolha entre cirurgia conservadora e mastectomia.

Biópsia do parênquima mamário: diante de achados suspeitos nos exames de imagem, a core biopsy guiada por imagem (mamografia ou ultrassom) é o método preferencial para confirmar o carcinoma subjacente e obter seu perfil imunohistoquímico completo, incluindo receptores de estrogênio, progesterona e HER2.

Estadiamento e Classificação

O estadiamento da Doença de Paget mamária segue o sistema TNM da 8ª edição do AJCC Cancer Staging Manual, assim como as demais neoplasias mamárias. No entanto, há particularidades importantes que merecem destaque.

Quando a Doença de Paget se apresenta sem tumor palpável e sem carcinoma subjacente identificável nos exames de imagem, ela é classificada como Tis (Paget). Nessa situação, a doença é considerada in situ e tem excelente prognóstico. Quando há carcinoma ductal in situ associado, o estadiamento é Tis (DCIS). Já quando há carcinoma invasivo subjacente, o estadiamento T é determinado pelo tamanho do componente invasivo.

Os exames de estadiamento sistêmico (tomografia de tórax, cintilografia óssea, ultrassonografia abdominal) não são indicados de rotina para casos iniciais. Eles ficam reservados para pacientes com tumores localmente avançados, sinais ou sintomas de metástase, ou subtipos de maior agressividade biológica, como os triplo-negativos e HER2-positivos.

A avaliação da função cardíaca com ecocardiograma é obrigatória antes de iniciar tratamentos com potencial cardiotoxicidade, como antraciclinas ou trastuzumabe. Para pacientes em idade fértil, a dosagem de beta-HCG deve ser realizada antes de qualquer intervenção terapêutica.

Esse ponto é crucial para questões de prova: a presença isolada da lesão cutânea por si só não muda o estadiamento. O que determina o prognóstico e o tratamento é a caracterização do carcinoma subjacente, quando presente. Na medmentorIA, esse tipo de nuance é reforçado pela repetição espaçada nos ciclos D1, D2, D6 e D31, garantindo que a informação se consolide na memória de longo prazo.

Tratamento: Abordagem Cirúrgica e Sistêmica

O tratamento da Doença de Paget mamária é direcionado tanto para a lesão cutânea do mamilo quanto para o carcinoma subjacente. A escolha da abordagem depende de fatores como a presença e o tipo de carcinoma associado, a extensão da doença e as preferências da paciente.

Cirurgia: historicamente, a mastectomia radical modificada era o tratamento padrão. Atualmente, a cirurgia conservadora (excisão central da mama incluindo o complexo aréolo-papilar, com margens livres) seguida de radioterapia é uma opção válida para casos selecionados, especialmente quando o carcinoma subjacente é in situ e localizado. A pesquisa do linfonodo sentinela está indicada quando há componente invasivo confirmado ou fortemente suspeito.

A mastectomia permanece indicada em situações como carcinoma multicêntrico, impossibilidade de obter margens adequadas com cirurgia conservadora, ou contraindicação à radioterapia. A reconstrução mamária deve ser discutida com a paciente em todos os casos.

Radioterapia: indicada após cirurgia conservadora, visa reduzir o risco de recidiva local. O esquema típico envolve irradiação de toda a mama remanescente, com possibilidade de boost na área da excisão.

Terapia sistêmica: a indicação de quimioterapia, hormonioterapia e terapia anti-HER2 depende do perfil do carcinoma subjacente, seguindo os mesmos protocolos do câncer de mama convencional. Dada a alta prevalência de superexpressão de HER2 na Doença de Paget, o uso de trastuzumabe é frequentemente indicado. Tumores com receptores hormonais positivos se beneficiam de hormonioterapia adjuvante (tamoxifeno ou inibidores de aromatase, conforme o estado menopausal).

Prognóstico e Seguimento

O prognóstico da Doença de Paget mamária está diretamente ligado à presença e ao estádio do carcinoma subjacente. Quando a doença se apresenta sem carcinoma invasivo associado (apenas Paget puro ou com CDIS), o prognóstico é excelente, com taxas de sobrevida comparáveis às do CDIS convencional.

Por outro lado, quando há carcinoma invasivo subjacente, o prognóstico segue os mesmos parâmetros das demais neoplasias mamárias invasivas, considerando o estádio TNM, o grau histológico, o perfil molecular (receptores hormonais e HER2) e a resposta ao tratamento. A presença de nódulo palpável ao diagnóstico é um fator de pior prognóstico, pois frequentemente indica doença mais avançada.

O seguimento após o tratamento deve incluir consultas regulares com exame físico das mamas e das cadeias linfonodais, mamografia anual da mama contralateral (e da mama tratada, quando conservada), e vigilância para sinais de recidiva local ou a distância. A adesão ao seguimento é fundamental para maximizar os resultados do tratamento.

Pacientes em uso de hormonioterapia adjuvante devem ser monitoradas para efeitos colaterais específicos, como eventos tromboembólicos (tamoxifeno) ou perda de massa óssea (inibidores de aromatase). A avaliação periódica da função cardíaca é necessária em pacientes que receberam trastuzumabe ou antraciclinas. Segundo dados da SBOC, o acompanhamento multidisciplinar melhora desfechos e qualidade de vida a longo prazo.

Conclusão

A Doença de Paget mamária é uma condição rara, mas de grande relevância clínica e acadêmica. Seu diagnóstico exige alto índice de suspeição, especialmente diante de lesões eczematoides unilaterais do mamilo que não respondem ao tratamento convencional. A biópsia por punch é o passo decisivo, e a investigação do parênquima mamário com exames de imagem é obrigatória, já que a grande maioria dos casos está associada a carcinoma ductal subjacente.

O tratamento é multidisciplinar, envolvendo cirurgia (conservadora ou mastectomia), radioterapia e terapia sistêmica conforme o perfil do carcinoma associado. O prognóstico depende fundamentalmente do estádio e das características biológicas do tumor subjacente.

Nas provas de residência, os pontos mais explorados incluem o diagnóstico diferencial com eczema, a obrigatoriedade de investigar carcinoma ductal subjacente, a indicação de biópsia por punch em lesões refratárias e o papel da imunohistoquimica (CK7+, HER2+). Lembre-se: lesão eczematoide unilateral no mamilo que não responde a tratamento tópico exige biópsia imediata, não intensificação do tratamento conservador.

Para quem está se preparando, dominar esse tema significa compreender a interseção entre dermatologia, ginecologia, patologia e oncologia. Na medmentorIA, você pode revisar conteúdos como este com repetição espaçada nos ciclos D1, D2, D6 e D31, garantindo retenção de longo prazo. É exatamente esse tipo de integração que diferencia candidatos bem preparados dos demais.