Cefaleias: Classificação, Red Flags e Manejo Clínico (ICHD-3)

As cefaleias se dividem em dois grandes grupos: primárias, em que a dor é a própria doença (como migrânea, cefaleia tensional e cefaleia em salvas), e secundárias, em que a dor é sintoma de outra patologia subjacente. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a presença de sinais de alarme exige investigação urgente — neuroimagem e/ou avaliação liquórica e laboratorial, conforme a red flag e o contexto clínico — para excluir causas fatais como hemorragia subaracnoide, meningite e trombose venosa cerebral.

Na prática, cefaleias figuram entre as queixas mais frequentes em unidades de emergência. A principal missão do médico nesse cenário é separar o benigno do potencialmente fatal com rapidez e segurança. Para isso, a Classificação Internacional das Cefaleias — 3ª edição (ICHD-3), publicada pela International Headache Society — oferece critérios objetivos que guiam do diagnóstico à decisão terapêutica. Dominar essa classificação é o ponto de partida para qualquer abordagem segura da dor de cabeça, seja no consultório, seja no pronto-socorro.

Classificação das Cefaleias: ICHD-3 e a Prática Clínica

A ICHD-3 reconhece mais de 150 modalidades distintas de dor de cabeça, organizadas em cefaleias primárias — onde a dor é a própria entidade nosológica — e cefaleias secundárias, em que ela é manifestação de outra condição. Essa distinção define se o manejo será ambulatorial, com foco na prevenção da cronificação e na qualidade de vida, ou emergencial, com foco em excluir causas graves. International Headache Society (IHS) — ichd-3.org

Quando a cefaleia é a própria doença? Quando a investigação laboratorial e de imagem não revela nenhuma condição subjacente que justifique a dor. Na cefaleia primária — migrânea, cefaleia tensional e cefaleia em salvas, entre outras —, a dor não é um sinal de alerta, mas a própria síndrome clínica. Já na cefaleia secundária, ela sinaliza algo mais: uma hemorragia subaracnoide, uma meningite, uma trombose venosa cerebral ou um processo expansivo intracraniano.

Na prática ambulatorial, o foco se desloca para a prevenção da cronificação. A migrânea afeta cerca de 20% das mulheres em algum momento da vida (IHS, ICHD-3) e pode estar associada a gatilhos hormonais e ao uso de estrógeno. A aura — distúrbios visuais ou sensoriais que precedem ou acompanham a dor — está presente em aproximadamente 20% dos casos (IHS, ICHD-3). A cefaleia tensional, por sua vez, é o tipo mais prevalente na população geral. Em ambas, o manejo visa reduzir frequência, intensidade e impacto funcional.

No cenário de emergência, a prioridade é identificar red flags. A tríade clássica de meningite — febre, rigidez de nuca e encefalopatia — raramente ocorre de forma simultânea, o que exige alto índice de suspeição mesmo com achados parciais. Cefaleias com início após os 50 anos sugerem alta probabilidade de causa secundária. E qualquer mudança de padrão em paciente com cefaleia prévia conhecida deve despertar atenção imediata.

A semiologia neurológica detalhada é a ferramenta mais poderosa nesse processo de triagem. Um exame físico bem conduzido permite identificar déficits focais, papiledema e sinais meníngeos que orientam a investigação complementar. Semiologia do Exame Físico Neurológico

Red Flags e o Mnemônico SNNOOP10

Diferenciar uma cefaleia primária de uma secundária grave é a decisão mais crítica na avaliação da dor de cabeça. O mnemônico SNNOOP10 sistematiza os principais sinais de alarme (red/orange flags) propostos em revisões e consensos para orientar a investigação de cefaleias que podem demandar neuroimagem ou investigação laboratorial urgente.

Meningite: a tríade raramente aparece completa

Um dos erros mais frequentes na avaliação de cefaleia febril é aguardar a tríade completa — febre, rigidez de nuca e alteração de consciência — para iniciar a investigação. Na prática, essa tríade simultaneamente é incomum. A ausência de rigidez de nuca não afasta meningite. Diante de cefaleia intensa de início recente associada a febre, mesmo sem rigidez evidente, a punção lombar deve ser considerada precocemente.

Quando a cefaleia vem acompanhada de febre alta e confusão mental, o diagnóstico diferencial se amplia para encefalite — inflamação aguda do parênquima cerebral por vírus (HSV-1/2, Varicella-Zoster), bactérias ou processo autoimune. A encefalite herpética é uma emergência neurológica: o tratamento com aciclovir deve ser iniciado empiricamente assim que há suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial.

Imunossupressão e neoplasia: contextos de risco elevado

Pacientes imunossuprimidos — seja por HIV, imunobiológicos ou quimioterapia — têm risco elevado para infecções oportunistas do SNC (criptococose, toxoplasmose, tuberculose meníngea) e neoplasias. Em pacientes com histórico de câncer, qualquer cefaleia nova merece neuroimagem. Em pacientes sem histórico oncológico e sem red flags, a probabilidade de tumor como causa isolada de cefaleia é baixa — mas a presença de qualquer sinal de alarme do SNNOOP10 eleva significativamente essa probabilidade e justifica a investigação.

Cefaleia em Trovoada (Thunderclap): Protocolo de Investigação

A cefaleia em trovoada (thunderclap headache) é definida como aquela que atinge intensidade máxima em menos de 60 segundos do início. Não é um diagnóstico: é um sinal de alarme que obriga investigação sequencial e protocolada, pois pode estar associada a condições potencialmente fatais.

Uma dúvida frequente na emergência é distingui-la da cefaleia primária por esforço (classificada na ICHD-3). A cefaleia primária por esforço costuma ser bilateral, pulsátil, de duração variável (conforme critérios ICHD-3 vigentes) e está associada a exercício físico vigoroso. A cefaleia em trovoada, por sua vez, atinge o pico em segundos, é frequentemente occipital, e pode vir acompanhada de náuseas, vômitos, alteração de consciência ou déficits neurológicos focais. Na prática: toda cefaleia em trovoada deve ser tratada como secundária até que se prove o contrário.

Passo 1 — TC de crânio sem contraste nas primeiras 6 horas

O primeiro exame é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste. Quando realizada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, a sensibilidade da TC de nova geração para hemorragia subaracnoide (HSA) é próxima de 100%. Após essa janela, a sensibilidade cai progressivamente com o tempo. Se a TC for positiva para HSA, encaminhe imediatamente para neurocirurgia ou neurologia intervencionista conforme a gravidade (escalas de Hunt-Hess e Fisher).

Passo 2 — Punção lombar se TC negativa

Uma TC normal não exclui HSA. Se a tomografia for negativa e a suspeita clínica permanecer alta, a punção lombar é obrigatória — idealmente realizada após 6 horas do início da dor, para permitir a detecção de xantocromia pela degradação da hemoglobina. O achado de xantocromia no líquor, confirmada por espectrofotometria (não apenas inspeção visual), é achado altamente sugestivo de sangramento subaracnoide prévio. Líquor claro e sem xantocromia, quando a coleta foi realizada com técnica e timing adequados (≥6–12 h do início), reduz substancialmente a probabilidade de HSA — mas a decisão clínica deve considerar a probabilidade pré-teste e o contexto.

Passo 3 — Investigar RCVS com angiotomografia

Com HSA afastada, a hipótese que mais exige atenção é a Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível (RCVS): cefaleias recorrentes em trovoada ao longo de dias a semanas, causadas por vasoconstrição segmentar e multifocal das artérias cerebrais. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia ou angiorressonância, que demonstra o padrão de "colar de contas" (estenoses alternadas com dilatações arteriais).

O manejo inclui retirada de gatilhos (vasoconstritores, drogas), controle sintomático da dor e acompanhamento neurológico. Bloqueadores de canal de cálcio (nimodipina ou verapamil) são frequentemente utilizados de forma empírica para alívio da cefaleia e do vasoespasmo, mas sem comprovação robusta de prevenção de AVC; a dose e a duração devem ser individualizadas. Em casos graves com complicações isquêmicas ou hemorrágicas, a internação em UTI com avaliação especializada é necessária. A RCVS é autolimitada na maioria dos casos, mas o acompanhamento neurológico é essencial — pode evoluir para AVC isquêmico ou hemorrágico nas primeiras duas semanas.

Outras causas a investigar no Thunderclap

• Dissecção arterial cervical (carotídea ou vertebral) — angio-TC ou angio-RM do pescoço
• Trombose venosa cerebral — angio-TC venosa ou angio-RM venosa
• Meningite — líquor completo se houver febre e rigidez de nuca
• Apoplexia pituitária — RM de hipófise com contraste
• Crise hipertensiva — aferição de PA e avaliação de lesão de órgão-alvo
• PRES (síndrome de encefalopatia posterior reversível) — RM de encéfalo

Para aprofundar o manejo de emergências neurológicas, consulte o Guia de Emergências Neurológicas.

Cefaleias Primárias: Diagnóstico e Manejo Clínico

Entre as cefaleias primárias, três síndromes concentram a maior parte da prática clínica: migrânea, cefaleia tensional (CTT) e cefaleia em salvas. Cada uma tem fisiopatologia, perfil epidemiológico e manejo distintos — e reconhecê-las com precisão é o que define a conduta.

Comparativo clínico: CTT vs. Migrânea vs. Salvas

Fisiopatologia da CTT: mecanismos periféricos e centrais

A CTT é a mais prevalente, mas sua fisiopatologia ainda não está completamente esclarecida. Dois níveis atuam em conjunto:

• Mecanismos periféricos: contração muscular sustentada e sensibilização de nociceptores miocranianos — predominantes na CTT episódica.
• Mecanismos centrais: sensibilização do núcleo caudal do trigêmeo, que amplifica estímulos dolorosos e reduz o limiar de dor — principal responsável pela transição para CTT crônica (IHS, ICHD-3).

A CTT crônica é definida quando os episódios ocorrem por 15 dias ou mais por mês, durante pelo menos 3 meses. A dor é bilateral, em aperto, de intensidade leve a moderada e não piora com atividade física rotineira — esse último critério é fundamental para diferenciá-la da migrânea.

Migrânea: particularidades em mulheres e aura

A migrânea tem forte influência hormonal: ciclo menstrual, uso de estrógeno e oscilações hormonais são gatilhos reconhecidos. Cerca de 20% dos pacientes apresentam aura — distúrbios visuais, sensoriais ou de linguagem que se desenvolvem gradualmente em minutos, conforme critérios ICHD-3 vigentes.

O manejo abortivo inclui:

• Triptanos (sumatriptano 50–100 mg VO ou 6 mg SC; rizatriptano 10 mg VO; zolmitriptano 2,5–5 mg VO) — primeira linha para crises moderadas a intensas
• AINEs (ibuprofeno 400–600 mg, naproxeno 500 mg, diclofenaco 50–75 mg) — para crises leves a moderadas
• Antieméticos (metoclopramida 10 mg, proclorperazina 10 mg) — adjuvantes quando há náusea significativa

Na profilaxia, consideram-se betabloqueadores (propranolol), anticonvulsivantes (topiramato, valproato), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e toxina botulínica para formas crônicas. As contraindicações específicas de cada classe estão detalhadas adiante.

Cefaleia em salvas: manejo abortivo e profilático

A cefaleia em salvas é a mais comum das cefaleias trigêmino-autonômicas (CTAs). A dor é unilateral, excruciante, orbitária ou temporal, com sintomas autonômicos ipsilaterais.

Abortivo de escolha: inalação de oxigênio a 100%, a 12–15 L/min por máscara facial não reinalatória, durante 15–20 minutos. Interrompe a crise em parte significativa dos casos quando iniciada precocemente — é o padrão-ouro pela eficácia e pelo perfil de segurança. Triptanos SC ou nasal são alternativa eficaz.

Profilático de primeira linha: verapamil, com dose inicial habitual de 80 mg três vezes ao dia (240 mg/dia), com titulação gradual conforme resposta clínica e tolerância (doses maiores podem ser necessárias sob supervisão especializada). ECG é obrigatório antes e durante o uso pelo risco de bloqueios atrioventriculares. Outras opções: lítio, melatonina e galcanezumabe.

O teste da indometacina: hemicrania contínua

A hemicrania contínua é estritamente unilateral, contínua e com exacerbações, e responde de forma absoluta à indometacina. O teste terapêutico consiste na administração de indometacina, iniciando com doses ao redor de 25 mg três vezes ao dia, com titulação progressiva até doses terapêuticas (podendo chegar a 150–225 mg/dia) conforme resposta e tolerância, com gastroproteção obrigatória. A remissão completa da dor é critério diagnóstico segundo a ICHD-3; um teste limitado a doses baixas pode gerar falso negativo.

Comparativo: Cefaleias Primárias

Classificação conforme ICHD-3 — Matriz comparativa

Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos e Situações Especiais

Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos (CEUM): o fenômeno do rebote

A CEUM surge quando o próprio tratamento da dor se torna o gatilho de novos episódios. O cérebro, exposto repetidamente a analgésicos, desenvolve uma espécie de "tolerância reversa": a medicação que antes aliviava passa a gerar dor quando seus níveis plasmáticos caem, criando um ciclo vicioso de consumo progressivo.

A ICHD-3 define critérios quantitativos claros. O limiar depende da classe do fármaco:

• Analgésicos simples (paracetamol, AINEs): uso em ≥ 15 dias/mês por mais de 3 meses
• Triptanos, ergóticos, opioides e combinações (ex.: cafeína + analgésico): uso em ≥ 10 dias/mês por mais de 3 meses

Essa distinção é clinicamente relevante: triptanos têm limiar de abuso mais baixo do que analgésicos comuns, o que significa que o rebote pode surgir antes do que muitos pacientes — e profissionais — imaginam.

O manejo exige descontinuação do medicamento causador — abrupta ou gradual, a depender da substância. Em casos de opioides ou combinações com barbitúricos, a retirada deve ser gradual para evitar síndrome de abstinência. O período de piora transitória ("crise de rebote") dura tipicamente de 2 a 10 dias, e o paciente precisa ser orientado sobre isso antecipadamente. A profilaxia (amitriptilina, topiramato) pode ser considerada durante ou após a retirada, conforme o fenótipo da cefaleia primária subjacente, a gravidade e o plano individual — há estratégias com retirada isolada, profilaxia imediata ou profilaxia diferida.

Cefaleia na gestação: quando a preocupação vai além da enxaqueca

A cefaleia em gestantes exige uma mudança completa na abordagem. Embora a migrânea primária possa melhorar durante a gravidez (especialmente no 2º trimestre, pela estabilização do estrogênio), causas secundárias respondem por parcela significativa dos casos de cefaleia de início novo ou com mudança de padrão no 3º trimestre — estimativa presente em protocolos obstétricos internacionais, mas sem dado único consolidado. O raciocínio clínico deve sempre considerar:

• Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia: cefaleia persistente, pulsátil, refratária a analgésicos comuns, associada a PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas com proteinúria ou sinais de lesão de órgão-alvo (inclusive sintomas visuais ou cefaleia grave sem proteinúria) — emergência obstétrica
• Trombose Venosa Cerebral (TVC): cefaleia progressiva, piora com Valsalva, possíveis déficits focais e crises epilépticas; o puerpério é o período de maior risco
• RCVS: cefaleias em trovoada recorrentes, geralmente no pós-parto
• Apoplexia pituitária: especialmente em adenomas preexistentes

A investigação com neuroimagem (RNM sem contraste é preferencial na gravidez) deve ser liberada sem hesitação diante de red flags — o risco de não diagnosticar uma causa secundária grave supera qualquer preocupação com o exame em si.

Manejo farmacológico na gestação — usar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível:

• Paracetamol: primeira linha para crises agudas, perfil de segurança bem estabelecido
• AINEs: evitados no 3º trimestre (risco de fechamento precoce do ducto arterioso e oligoidrâmnio)
• Triptanos: sumatriptano tem dados limitados; uso deve ser individualizado com avaliação rigorosa de risco-benefício
• Profiláticos: propranolol pode ser usado com monitoramento fetal; valproato é absolutamente contraindicado na gravidez Ministério da Saúde — Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

Contraindicações de profiláticos: o que todo residente precisa saber

Ao prescrever medicações preventivas, é obrigatório considerar as comorbidades do paciente. As contraindicações mais relevantes na prática:

Essas contraindicações reforçam por que a anamnese detalhada e o conhecimento do perfil de cada droga são indispensáveis antes de qualquer prescrição profilática. Manejo da Hipertensão Intracraniana

A CEUM e a cefaleia na gestação são cenários que testam a capacidade clínica de pensar além do óbvio. Reconhecer o rebote analgésico evita cascatas terapêuticas desnecessárias; manter alto índice de suspeição para causas secundárias na gravidez pode salvar duas vidas ao mesmo tempo.

Conclusão

A diferenciação entre cefaleias primárias e secundárias é uma das habilidades clínicas mais decisivas na prática médica — e tema frequente em provas de residência médica. A principal missão do médico diante de uma queixa de dor de cabeça é separar o benigno do potencialmente fatal com rapidez e segurança. O SNNOOP10 existe exatamente para isso: sistematizar os sinais de alarme e guiar a solicitação de exames de imagem sem negligência e sem excesso.

Na dúvida, o caminho é claro: aplique o mnemônico, avalie os red flags e, quando indicado, não hesite em solicitar TC ou RM. Cefaleia em trovoada, início após os 50 anos, mudança de padrão em paciente com cefaleia prévia conhecida e sinais neurológicos focais exigem investigação imediata. Lembre-se: a tríade clássica de meningite raramente aparece completa — a ausência de um dos sinais não afasta o diagnóstico.

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Perguntas Frequentes

O que define o abuso de analgésicos na CEUM?

Uso de analgésicos simples (paracetamol, AINEs) por ≥ 15 dias/mês ou de triptanos, ergóticos, opioides e combinações por ≥ 10 dias/mês, por mais de 3 meses consecutivos — conforme critérios da ICHD-3.

TC normal exclui hemorragia subaracnoide (HSA)?

Não de forma absoluta. Quando realizada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, a sensibilidade da TC de nova geração é próxima de 100% para HSA. Após essa janela, a sensibilidade cai progressivamente. Se a TC for negativa e a suspeita permanecer alta, a punção lombar com pesquisa de xantocromia por espectrofotometria é obrigatória.

Qual o papel da punção lombar na cefaleia em trovoada?

É o segundo passo quando a TC de crânio é negativa. Deve ser realizada após 6 horas do início da dor para permitir a detecção de xantocromia — produto da degradação da hemoglobina no líquor. A ausência de xantocromia e líquor claro, com coleta em timing adequado, reduzem substancialmente a probabilidade de HSA — mas a interpretação deve considerar probabilidade pré-teste e contexto clínico.

Pode usar triptanos na gestação?

O uso deve ser individualizado com avaliação rigorosa de risco-benefício. O sumatriptano possui dados limitados, mas sem evidência robusta de teratogenicidade até o momento. A primeira linha para crises agudas na gestação permanece o paracetamol. AINEs devem ser evitados no 3º trimestre. Consulte sempre a equipe de obstetrícia e atualize-se com as diretrizes vigentes.

Qual o tratamento de escolha para cefaleia em salvas?

Abortivo: inalação de oxigênio 100% a 12–15 L/min por máscara não reinalatória durante 15–20 minutos — ou triptanos SC/nasal como alternativa. Profilático: verapamil é a primeira linha (dose inicial habitual 80 mg três vezes ao dia, com titulação conforme resposta); ECG obrigatório antes e durante o tratamento pelo risco de bloqueio atrioventricular.

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