Bloqueios atrioventriculares: diagnóstico, classificação e manejo

Os bloqueios atrioventriculares (BAV) representam um grupo de distúrbios de condução nos quais o impulso elétrico originado no nó sinusal encontra dificuldade — parcial ou total — para atravessar o nó atrioventricular (AV) e ativar os ventrículos. Compreender esses distúrbios é fundamental tanto para a prática clínica diária quanto para provas de residência e concursos médicos, pois o diagnóstico eletrocardiográfico correto tem impacto direto na conduta e no prognóstico do paciente.

Do ponto de vista epidemiológico, o BAV é uma condição que se torna mais prevalente com o avançar da idade, sendo raro em jovens e mais comum em pacientes com mais de 65 anos. O BAV total congênito mediado por autoanticorpos ocorre em aproximadamente 1 em cada 15.000 nascimentos, podendo ser subestimado dado o desafio diagnóstico neonatal. Uma situação particularmente relevante é o contexto do infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede inferior: cerca de 5 a 10% dos pacientes com IAM inferior desenvolvem bloqueio AV completo, que costuma ser transitório e pode se resolver espontaneamente em 2 a 48 horas, especialmente com reperfusão.

A classificação dos BAV segue uma lógica progressiva de gravidade — do 1º ao 3º grau — e cada grau possui implicações distintas quanto ao mecanismo fisiopatológico, ao risco de progressão e à necessidade de intervenção. Dominar essa classificação é o ponto de partida para qualquer abordagem clínica racional.

Classificação e Critérios Diagnósticos

A classificação dos bloqueios AV é baseada em critérios eletrocardiográficos objetivos e deve ser memorizada com precisão para a prática clínica e para avaliações.

BAV de 1º Grau

O bloqueio AV de 1º grau é definido pela presença de associação 1:1 entre ondas P e QRS — toda onda P conduz —, com intervalo PR constante e prolongado acima de 200 ms (o normal situa-se entre 120 e 200 ms). Não há batimentos bloqueados. Quando o PR supera 300 ms, fala-se em 1º grau "marcado", que pode, em alguns contextos, repercutir hemodinamicamente pela perda do sincronismo AV adequado. O BAV de 1º grau isolado, em geral, é benigno e frequentemente associado a causas fisiológicas, como aumento do tônus vagal em atletas, ou a efeitos farmacológicos.

BAV de 2º Grau — Mobitz I (Wenckebach)

O Mobitz I, também chamado de bloqueio de Wenckebach, caracteriza-se pelo prolongamento progressivo do intervalo PR a cada batimento subsequente, até que uma onda P deixa de ser conduzida (o QRS "cai") e o ciclo recomeça com o PR mais curto. As ondas P mantêm frequência constante e devem estar abaixo de 100 bpm para que o diagnóstico seja válido (não se confunda com as ondas P de uma taquicardia). Esse padrão indica que o bloqueio ocorre quase sempre no próprio nó AV, especialmente quando o QRS é estreito. Quando o QRS é largo, a localização infranodal é mais provável distúrbios-de-conducao-intraventricular.

BAV de 2º Grau — Mobitz II

O Mobitz II é um padrão de maior gravidade: ondas P bloqueadas surgem de forma súbita e intermitente, sem qualquer prolongamento prévio do PR nos batimentos conduzidos (o PR permanece constante). O diagnóstico exige pelo menos dois intervalos PR consecutivos constantes antes da pausa. A localização do bloqueio é infranodal na grande maioria dos casos — cerca de 25% no feixe de His e 75% nos ramos —, o que confere maior instabilidade e risco elevado de progressão para bloqueio total de forma súbita.

BAV 2:1 — A Armadilha Diagnóstica

O bloqueio 2:1 (uma onda P bloqueada a cada duas conduzidas) merece atenção especial: é impossível diferenciar Mobitz I de Mobitz II nessa configuração, pois não há dois intervalos PR consecutivos para avaliar se há ou não prolongamento progressivo. Essa distinção tem impacto direto na decisão terapêutica e, quando necessária, requer avaliação especializada conforme o contexto clínico.

BAV de Alto Grau (Avançado)

O BAV de alto grau é definido quando duas ou mais ondas P consecutivas deixam de ser conduzidas em frequência atrial fisiológica e constante, porém com evidência de alguma condução AV preservada — o que o distingue do bloqueio total. É considerado um estágio grave, com risco de progressão.

BAV de 3º Grau (Bloqueio Total)

O BAV de 3º grau representa a ausência completa de condução AV: nenhuma onda P se relaciona temporalmente com os complexos QRS — há dissociação AV completa. A frequência atrial (ondas P) é sempre mais rápida do que a frequência ventricular, e um ritmo de escape mantém a atividade ventricular. A origem desse ritmo de escape é determinante do prognóstico imediato:

• Escape juncional: 35–50 bpm, QRS tipicamente estreito, origem nodal/His — mais estável
• Escape ventricular: 20–40 bpm, QRS largo, origem infranodal/His-Purkinje — mais instável e sinalizador de bloqueio distal grave

Fisiopatologia e Localização do Bloqueio

A localização anatômica do bloqueio tem implicação prognóstica e terapêutica central. O nó AV responde predominantemente ao tônus autonômico — bloqueios nodais tendem a responder à atropina. O sistema His-Purkinje (feixe de His e seus ramos) é independente do sistema nervoso autônomo e, quando bloqueado, impõe maior risco porque os ritmos de escape infranodais são lentos e instáveis.

A correlação entre o padrão eletrocardiográfico e a localização é:

• BAV de 1º grau e Mobitz I com QRS estreito: tipicamente nodal
• Mobitz I com QRS largo: aproximadamente 60–70% de localização His-Purkinje e 30–40% nodal
• Mobitz II: predominantemente infranodal (~75% nos ramos, ~25% no feixe de His)

Essa distinção é essencial para antecipar a resposta ao tratamento farmacológico e para estimar o risco de progressão fibrose-do-sistema-de-conducao.

Etiologia e Causas Reversíveis

Antes de qualquer decisão terapêutica definitiva, é mandatória a exclusão de causas reversíveis ou fisiológicas de BAV. As principais categorias incluem:

Causas fisiológicas:

• Tônus vagal elevado (atletas de endurance, durante o sono)
• Estímulo vagal transitório (manobra de Valsalva, vômito)

Causas isquêmicas:

• IAM de parede inferior infarto-agudo-do-miocardio-inferior

Causas inflamatórias/infecciosas:

• Miocardite aguda (viral, autoimune)
• Cardite de Lyme — causa importante a considerar em regiões endêmicas ou em viajantes

Causas metabólicas:

• Hipercalemia (distúrbio da condução)

Causas farmacológicas (os principais grupos):

• Betabloqueadores
• Bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos (verapamil, diltiazem)
• Digoxina (digital)
• Amiodarona
• Adenosina (bloqueio transitório intencional nos procedimentos)

Causas estruturais/pós-procedimento:

• Pós-operatório de cirurgia cardíaca

Quando uma causa reversível é identificada e corrigida, o bloqueio pode desaparecer, dispensando marca-passo permanente. A avaliação por imagem cardíaca é recomendada pela diretriz da ESC de 2021 para identificar cardiopatia estrutural subjacente, estimar a função sistólica do ventrículo esquerdo e diagnosticar causas potencialmente tratáveis.

Quadro Clínico e Apresentação

A apresentação clínica varia amplamente e é determinada pela gravidade do bloqueio, pela frequência ventricular resultante e pela reserva cardíaca do paciente.

BAV de 1º grau: geralmente assintomático. Quando muito prolongado (PR >300 ms), pode haver sintomas de baixo débito por perda do sincronismo AV.

Mobitz I: frequentemente assintomático ou oligossintomático. Pode ocasionar palpitações, tonturas leves ou sensação de "pausa" cardíaca.

Mobitz II: sintomático com maior frequência. O risco de síncope é real, pois a progressão para bloqueio total pode ser súbita. Pré-síncope, síncope e lipotímia são apresentações possíveis.

BAV de 3º grau: o espectro vai desde intolerância ao esforço moderada (quando o escape é mais alto e a frequência aceitável) até síncope, insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico e parada cardíaca — particularmente quando o escape ventricular é lento e de origem distal.

Diagnóstico e Avaliação

O diagnóstico dos BAV é eletrocardiográfico. O ECG de 12 derivações é o exame inicial obrigatório.

A avaliação laboratorial deve incluir eletrólitos (hipercalemia) e demais exames conforme a diretriz vigente e a suspeita clínica de causa reversível. A imagem (ecocardiograma) é recomendada para avaliação estrutural e funcional do ventrículo esquerdo.

Manejo Agudo

Avaliação Inicial — Estabilidade Hemodinâmica

O primeiro passo no manejo é determinar se o paciente está hemodinamicamente estável ou instável. Sinais de instabilidade incluem: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica, sinais de hipoperfusão. A presença de qualquer um desses elementos exige intervenção imediata.

Atropina — 1ª Linha para Bloqueio Nodal

Conforme o algoritmo de bradicardia do ACLS 2020 da American Heart Association, a atropina é o fármaco de primeira linha na bradicardia sintomática: 1 mg IV em bolus, podendo ser repetida a cada 3–5 minutos, até dose total máxima de 3 mg.

Atenção — red flag crítico: A atropina é geralmente ineficaz e pode paradoxalmente piorar o bloqueio no Mobitz II e nos bloqueios infranodais com QRS largo. O mecanismo é simples: ao aumentar a frequência sinusal sem melhorar a condução distal (o problema não está no tônus vagal, mas na doença estrutural do sistema His-Purkinje), a atropina pode precipitar ainda mais ondas P bloqueadas e deterioração hemodinâmica. Nos bloqueios infranodais com instabilidade, o marca-passo transcutâneo é a intervenção de escolha.

Bradicardia Sintomática Refratária — 2ª Linha

Se a atropina for ineficaz, o algoritmo ACLS 2020 orienta:

• Dopamina em infusão: 5–20 mcg/kg/min, titulada pela resposta clínica
• Epinefrina (adrenalina) em infusão: 2–10 mcg/min, titulada pela resposta
• Marca-passo transcutâneo: iniciado tipicamente a 60–80 bpm (frequência padrão de captura), ajustada pela resposta clínica

O marca-passo transcutâneo é uma ponte para a estabilização enquanto se providencia o marca-passo transvenoso temporário ou o definitivo.

Manejo Crônico — Indicações de Marca-Passo Permanente

Indicação Classe I Independente de Sintomas

A decisão de implantar marca-passo permanente é uma das mais importantes na cardiologia. Tanto o guideline 2018 ACC/AHA/HRS quanto o guideline de 2021 da ESC convergem em um ponto central:

Em pacientes em ritmo sinusal com BAV de 2º grau tipo Mobitz II adquirido, BAV de alto grau ou BAV de 3º grau permanente ou paroxístico, não causados por causa reversível ou fisiológica, o marca-passo permanente está indicado independentemente da presença de sintomas (Classe I de recomendação).

Essa recomendação independe de sintomas porque o risco de morte súbita e de progressão imprevisível é alto demais para aguardar sintomatologia.

Outros Tipos de BAV — Papel dos Sintomas

Para os demais tipos de BAV — como o bloqueio de 1º grau isolado ou o Mobitz I nodal —, na ausência de condições que aumentem o risco de progressão da anormalidade de condução, o marca-passo permanente é considerado somente quando há sintomas claramente correlacionados com o bloqueio. Essa correlação deve ser documentada conforme a diretriz vigente.

Pacing Fisiológico — Proteção da Função Ventricular

Um aspecto moderno da terapia de estimulação é a escolha do tipo de pacing. Conforme o guideline de 2018 da ACC/AHA/HRS, em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 36% e 50% com indicação de marca-passo e expectativa de estimulação ventricular superior a 40% do tempo, as técnicas de estimulação mais fisiológicas são preferíveis à estimulação convencional do ventrículo direito — incluindo a estimulação do feixe de His ou a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) —, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardíaca induzida pelo pacing assíncrono ressincronizacao-cardiaca-trc.

Perguntas Frequentes

Por que o Mobitz II é mais grave que o Mobitz I?

O Mobitz II localiza-se no sistema His-Purkinje (infranodal) na grande maioria dos casos. Diferentemente do Mobitz I, em que o bloqueio nodal é modulado pelo sistema nervoso autônomo e tende a progredir lentamente, o Mobitz II pode evoluir para bloqueio AV completo de forma súbita e sem aviso — o que significa risco real de síncope e morte súbita sem tempo de intervenção. Por isso, a indicação de marca-passo no Mobitz II adquirido é Classe I independentemente de sintomas.

A atropina pode ser usada em qualquer BAV sintomático?

Não. A atropina é eficaz apenas nos bloqueios nodais (tônus vagal como mecanismo). Em bloqueios infranodais — Mobitz II, BAV de 3º grau com QRS largo — a atropina pode paradoxalmente piorar o quadro ao aumentar a frequência sinusal sem melhorar a condução distal, aumentando as ondas P não-conduzidas. Nesses casos, o marca-passo transcutâneo é a intervenção de escolha no paciente instável.

Quando suspeitar de cardite de Lyme como causa de BAV?

Suspeite em: paciente jovem, sem cardiopatia prévia, com BAV de aparecimento súbito (especialmente de 2º ou 3º grau), história de eritema migratório, exposição a carrapatos em áreas endêmicas, sintomas articulares ou neurológicos associados. A cardite de Lyme figura entre as causas reversíveis de BAV que devem ser excluídas antes de qualquer decisão definitiva sobre marca-passo permanente; a conduta específica segue as diretrizes vigentes.

O que considerar na gestante com BAV congênito mediado por autoanticorpos maternos?

O BAV congênito mediado por autoanticorpos ocorre em aproximadamente 1 em cada 15.000 nascimentos. A decisão de implante de marca-passo definitivo no recém-nascido depende da frequência ventricular, da estabilidade hemodinâmica e da presença de sintomas — uma decisão multidisciplinar envolvendo cardiologista pediátrico e neonatologista, seguindo as diretrizes vigentes de estimulação cardíaca pediátrica.

Conclusão

Os bloqueios atrioventriculares formam um espectro que vai do achado incidental benigno ao ritmo com risco imediato de morte súbita. O ECG é a ferramenta diagnóstica central, e a correta identificação do tipo — 1º grau, Mobitz I, 2:1, Mobitz II, alto grau ou total — determina a conduta. A localização anatômica do bloqueio (nodal versus infranodal) é o fio condutor que explica o prognóstico, a resposta aos fármacos e a urgência da intervenção.

No manejo agudo, a atropina 1 mg IV (ACLS 2020) é a primeira linha para bloqueios nodais sintomáticos, mas é uma armadilha no bloqueio infranodal — onde o marca-passo transcutâneo deve ser priorizado. Para o manejo crônico, o guideline ACC/AHA/HRS 2018 e a diretriz ESC 2021 são inequívocos: Mobitz II adquirido, BAV de alto grau e BAV de 3º grau em ritmo sinusal exigem marca-passo permanente independentemente de sintomas, desde que excluídas causas reversíveis. A exclusão dessas causas — fármacos, isquemia, distúrbios metabólicos, infecções — é passo obrigatório antes de qualquer decisão definitiva.

Por fim, a era moderna do marca-passo incorpora a preocupação com a preservação da função ventricular: em pacientes com função sistólica limítrofe e alta dependência de estimulação, técnicas fisiológicas de pacing são preferíveis, conforme as diretrizes atuais. Dominar esses conceitos é essencial para qualquer médico que cuida de pacientes com doença cardíaca — e um capítulo recorrente nas provas de residência e especialização em cardiologia bradiarritmias-abordagem-geral.