--- title: "Manejo de via aérea na emergência: protocolos e técnicas · MedMentorIA" description: "O domínio do manejo da via aérea é uma das competências mais críticas da medicina de emergência e da terapia intensiva. Em situações de risco imediato à…" lang: pt-BR json-ld: | { "@context": "https://schema.org", "@graph": [ { "@type": "BlogPosting", "headline": "Manejo de via aérea na emergência: protocolos e técnicas", "description": "O domínio do manejo da via aérea é uma das competências mais críticas da medicina de emergência e da terapia intensiva. 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Lara Santos Rocha Residente de Clínica Médica — HC-USP-RP (FMRP-USP) · CRM-SP 285250 ![Manejo de via aérea na emergência: protocolos e técnicas](https://ywclqnlfmrgtmezilnsj.supabase.co/storage/v1/object/public/blog-covers/manejo-de-via-aerea-na-emergencia-protocolos-e-tecnicas.jpg) Compartilhar #### Neste artigo - [Manejo de Via Aérea na Emergência: Protocolos e Técnicas](#manejo-de-via-aerea-na-emergencia-protocolos-e-tecnicas) - [Avaliação da Via Aérea Difícil: Predição Antes da Ação](#avaliacao-da-via-aerea-dificil-predicao-antes-da-acao) - [Pré-Oxigenação e Oxigenação Apneica: A Base de Tudo](#pre-oxigenacao-e-oxigenacao-apneica-a-base-de-tudo) - [Sequência Rápida de Intubação (RSI): Farmacologia e Técnica](#sequencia-rapida-de-intubacao-rsi-farmacologia-e-tecnica) - [Algoritmo Sequencial: Planos A a D (DAS 2015)](#algoritmo-sequencial-planos-a-a-d-das-2015) - [CICO e Cricotireoidotomia de Emergência](#cico-e-cricotireoidotomia-de-emergencia) - [Confirmação da Intubação e Cuidados Pós-Procedimento](#confirmacao-da-intubacao-e-cuidados-pos-procedimento) - [Situações Especiais e Armadilhas Clínicas](#situacoes-especiais-e-armadilhas-clinicas) - [Perguntas Frequentes](#perguntas-frequentes) - [Conclusão](#conclusao) ## Manejo de Via Aérea na Emergência: Protocolos e Técnicas O domínio do manejo da via aérea é uma das competências mais críticas da medicina de emergência e da terapia intensiva. Em situações de risco imediato à vida, a decisão de "quando intubar, como intubar e o que fazer quando a intubação falha" pode definir o desfecho do paciente em minutos. Para residentes e médicos em formação, compreender os algoritmos estruturados que guiam essas decisões é tão importante quanto dominar a técnica propriamente dita — porque na emergência real, o improviso custa vidas. A organização do raciocínio em torno da via aérea mudou substancialmente nas últimas décadas. A ênfase contemporânea, consolidada nas diretrizes da **Difficult Airway Society (DAS 2015)** e da **American Society of Anesthesiologists (ASA 2022/2023)**, desloca o foco do "tubo a qualquer custo" para a **oxigenação como prioridade absoluta**. Cada etapa do algoritmo — cada plano sequencial — existe para preservar a oxigenação enquanto se busca o acesso definitivo à via aérea. Essa filosofia transforma completamente a abordagem: intubar não é o objetivo; oxigenar é. Neste artigo, você vai percorrer o raciocínio clínico desde a avaliação pré-procedimento até os cenários de resgate, incluindo a sequência rápida de intubação (RSI), os dispositivos supraglóticos e a situação mais temida da medicina de emergência — o **CICO (can't intubate, can't oxygenate)**. O conteúdo está alinhado com as diretrizes internacionais vigentes e reflete o que você precisa dominar para provas de residência e para a prática clínica segura. sequencia-rapida-de-intubacao * * * ## Avaliação da Via Aérea Difícil: Predição Antes da Ação Antes de qualquer intervenção, você precisa avaliar a via aérea do paciente. A avaliação estruturada é o que separa o profissional preparado do que é surpreendido pela dificuldade. O mnemônico **LEMON** organiza os preditores clínicos de via aérea difícil: - **L — Look externally**: anomalias faciais, trauma, obesidade mórbida, pescoço curto, barba espessa, próteses dentárias, queimaduras - **E — Evaluate 3-3-2**: regra das distâncias em polpas digitais - **M — Mallampati**: classificação da visibilidade orofaríngea - **O — Obstruction**: obstrução de via aérea (epiglotite, tumor, corpo estranho, hematoma) - **N — Neck mobility**: imobilidade cervical (trauma, espondilite, colar cervical) A **regra 3-3-2** merece atenção especial porque é diretamente aplicável à beira do leito com zero equipamento. Você avalia três distâncias em polpas digitais do próprio examinador: a abertura da boca deve acomodar pelo menos **3 dedos** entre os incisivos; a distância da ponta do mento ao osso hioide deve ter pelo menos **3 dedos**; e a distância do assoalho da mandíbula ao entalhe da tireoide deve ter pelo menos **2 dedos**. Medidas abaixo desses limiares indicam potencial dificuldade de alinhamento dos eixos orofaríngeo e laríngeo — e, portanto, de visualização da laringe na laringoscopia. A **classificação de Mallampati** avalia a visibilidade das estruturas orofaríngeas com o paciente sentado, boca aberta e língua protruída, sem fonação: Classe O que se vê I Palato mole, úvula e pilares tonsilares totalmente visíveis II Palato mole e úvula visíveis; pilares tonsilares não visíveis III Apenas palato mole e base da úvula visíveis IV Apenas palato duro visível (palato mole não visível) **Classes III e IV** associam-se a maior dificuldade de intubação. Vale lembrar que o Mallampati isolado tem limitações como preditor — na emergência, ele integra o LEMON e não é usado de forma isolada. Durante a laringoscopia, a **classificação de Cormack-Lehane** descreve o que você visualiza: **Grau 1** = glote completamente visível; **Grau 2a** = glote parcialmente visível; **Grau 2b** = apenas extremidade posterior da glote ou cartilagens aritenoides; **Grau 3** = apenas epiglote, sem glote; **Grau 4** = nem glote nem epiglote visíveis. Graus 3 e 4 implicam dificuldade de intubação convencional e ativam o plano B do algoritmo. laringoscopia-direta-e-videolaringoscopia * * * ### Avaliação da Via Aérea Difícil: Predição Antes da Ação - ✓ L — Look externally: anomalias faciais, trauma, obesidade mórbida, pescoço curto, barba espessa, próteses dentárias, queimaduras - ✓ E — Evaluate 3-3-2: regra das distâncias em polpas digitais - ✓ M — Mallampati: classificação da visibilidade orofaríngea - ✓ O — Obstruction: obstrução de via aérea (epiglotite, tumor, corpo estranho, hematoma) - ✓ N — Neck mobility: imobilidade cervical (trauma, espondilite, colar cervical) ## Pré-Oxigenação e Oxigenação Apneica: A Base de Tudo A **pré-oxigenação** não é opcional — é o primeiro passo obrigatório antes de qualquer indução para via aérea de emergência. O objetivo é "desnitrogenar" a capacidade residual funcional dos pulmões, substituindo nitrogênio por oxigênio e criando uma reserva que prolonga o **tempo de apneia seguro** (safe apnea time) durante a laringoscopia. Os protocolos descritos na literatura utilizam oxigênio a 100% por máscara com reservatório bem vedada durante 3 minutos, ou por cânula nasal de alto fluxo (HFNC), conforme a diretriz vigente e a disponibilidade do serviço. A **cânula nasal de alto fluxo (HFNC)** elevou o padrão da pré-oxigenação com a técnica chamada **THRIVE (Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange)**. Ela fornece fluxos aquecidos e umidificados de até aproximadamente 60–70 L/min e, ao ser mantida durante as tentativas de laringoscopia (oxigenação apneica), prolonga o tempo de apneia seguro de forma clinicamente relevante. Meta-análise confirmou diferença média de aproximadamente 19 segundos no tempo de apneia e aumento da PaO2 pós-intubação em comparação com a máscara facial convencional. A técnica mais simples de **oxigenação apneica**, acessível em qualquer serviço, é a chamada **NO DESAT**: manter uma cânula nasal convencional com O2 em fluxos elevados (até ~15 L/min) durante toda a laringoscopia. O fluxo de O2 pela nasofaringe e pela glote parcialmente aberta retarda a dessaturação — é uma intervenção de custo praticamente zero com benefício real. A mensagem central: **nunca interrompa o oxigênio**. Se a laringoscopia está difícil, parar e oxigenar antes de tentar novamente é sempre a decisão certa. * * * ## Sequência Rápida de Intubação (RSI): Farmacologia e Técnica A **sequência rápida de intubação (RSI)** é a técnica preferida para intubação de emergência na maioria dos pacientes adultos. O princípio é administrar rapidamente um agente de indução sedativo-hipnótico seguido de um bloqueador neuromuscular (BNM) para criar condições ideais de intubação com o mínimo de risco de aspiração. ### Agentes de Indução Segundo a diretriz da **Society of Critical Care Medicine (SCCM 2023)**, quando um BNM é utilizado para intubação, deve-se administrar um agente sedativo-hipnótico de indução. A mesma diretriz concluiu não haver diferença entre **etomidato** e outros agentes quanto a mortalidade ou incidência de hipotensão peri-intubação. As doses comumente descritas na literatura de revisão (a serem verificadas contra o protocolo institucional) são: - **Etomidato**: 0,15–0,3 mg/kg IV — início em aproximadamente 30–60 segundos; hemodinamicamente estável; pode suprimir transitoriamente a função adrenal - **Cetamina**: 2 mg/kg IV — início em aproximadamente 1–2 minutos; broncodilatadora; classicamente vista como "estimulante cardiovascular", mas dados mais recentes matizam isso - **Propofol**: 0,5–2 mg/kg IV — início em aproximadamente 9–50 segundos; hipotensão é efeito adverso relevante em pacientes hipovolêmicos Um ponto importante sobre a cetamina: o **RSI Trial** demonstrou que o colapso cardiovascular ocorreu com mais frequência com cetamina (22,1%) do que com etomidato (17,0%), sem diferença estatisticamente significativa em mortalidade em 28 dias. Isso questiona a ideia de que a cetamina seja sempre "segura hemodinamicamente" — no paciente gravemente comprometido, nenhum agente de indução é isento de risco. ### Bloqueadores Neuromusculares A **diretriz SCCM 2023** recomenda a administração de um BNM — **rocurônio ou succinilcolina** — quando não há contraindicações conhecidas à succinilcolina. As doses comumente descritas na literatura são: - **Succinilcolina**: 1,5 mg/kg IV — bloqueador despolarizante, início rápido (aproximadamente 30–60 segundos), duração curta (~5–15 min) - **Rocurônio**: 1 mg/kg IV — bloqueador não despolarizante, início em aproximadamente 1–2 minutos, duração mais longa (~45–70 min) Verifique sempre essas doses contra o protocolo da sua instituição antes de aplicá-las — os números acima são de revisão da literatura, não de diretriz de sociedade com grau de recomendação formal. ### Contraindicações à Succinilcolina (Red-Flags) As **contraindicações absolutas** à succinilcolina são: 1. **História pessoal ou familiar de hipertermia maligna** 2. **Condições que predispõem a hipercalemia ameaçadora à vida** O risco de hipercalemia fatal com succinilcolina é particularmente relevante em: **queimaduras extensas** (após a fase aguda, especialmente acima de 72 horas), **lesões por esmagamento (crush)**, **denervação ou lesão de neurônio motor** (superior ou inferior), e **miopatias com atrofia muscular significativa**. O risco cresce com o tempo após a lesão, com pico em torno de 7–10 dias. Nesses cenários, o **rocurônio** é a escolha segura. bloqueio-neuromuscular-em-terapia-intensiva * * * ### Sequência Rápida de Intubação (RSI): Farmacologia e Técnica - ✓ Etomidato: 0,15–0,3 mg/kg IV — início em aproximadamente 30–60 segundos; hemodinamicamente estável; pode suprimir transitoriamente a função adrenal - ✓ Cetamina: 2 mg/kg IV — início em aproximadamente 1–2 minutos; broncodilatadora; classicamente vista como "estimulante cardiovascular", mas dados mais recentes matizam isso - ✓ Propofol: 0,5–2 mg/kg IV — início em aproximadamente 9–50 segundos; hipotensão é efeito adverso relevante em pacientes hipovolêmicos - ✓ Succinilcolina: 1,5 mg/kg IV — bloqueador despolarizante, início rápido (aproximadamente 30–60 segundos), duração curta (~5–15 min) - ✓ Rocurônio: 1 mg/kg IV — bloqueador não despolarizante, início em aproximadamente 1–2 minutos, duração mais longa (~45–70 min) - ✓ História pessoal ou familiar de hipertermia maligna A MedMentorIA cria trilhas personalizadas com IA. 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Um SAD bem posicionado oxigena o paciente enquanto você decide o próximo passo. **Plano C — Ventilação com máscara facial / acordar o paciente** Se o SAD não funciona, tenta-se ventilação com máscara facial a dois operadores. Se a ventilação não é estabelecida após as tentativas de SAD, o algoritmo considera acordar o paciente (se viável) e adiar o procedimento com planejamento adequado. **Plano D — CICO (Can't Intubate, Can't Oxygenate)** É a emergência dentro da emergência. Quando não é possível intubar NEM oxigenar por nenhum método convencional ou supraglótico, o único caminho é o **acesso cirúrgico frontal do pescoço**. dispositivos-supragloticos-na-emergencia * * * ## CICO e Cricotireoidotomia de Emergência O cenário **CICO** é o mais temido porque o tempo de ação é medido em minutos. A técnica de primeira linha recomendada pelo **DAS** é a **cricotireoidotomia por scalpel–bougie–tube** (bisturi–bougie–tubo), também chamada de **eFONA (emergency Front-of-Neck Access)**: 1. **Laryngeal handshake**: identificar a membrana cricotireóidea por palpação — localizada entre a cartilagem tireoide (acima) e a cartilagem cricoide (abaixo) 2. **Incisão transversa** com bisturi lâmina nº 10 através da membrana cricotireóidea 3. **Introdução do bougie** na traqueia pela incisão 4. **Progressão do tubo traqueal** (railroading) sobre o bougie — tamanho 6.0 com cuff é o mínimo recomendado no kit eFONA 5. Confirmação por capnografia e ventilação O **kit mínimo** para eFONA deve estar disponível em toda área de emergência e UTI: bisturi lâmina nº 10, bougie e tubo traqueal com cuff tamanho 6.0. **Red-flag pediátrico**: a cricotireoidotomia cirúrgica é contraindicada (ou relativamente contraindicada, conforme o consenso de especialistas) em crianças jovens — o corte é comumente situado entre 10 e 12 anos, sem um ponto fixo definitivo na literatura, pois a anatomia varia. Abaixo dessa faixa, a alternativa é a **cricotireoidotomia por agulha** com angiocateter 12–14G e ventilação transtraqueal percutânea, dado que a laringe e a cartilagem cricoide são pequenas e moles nessa população. * * * ## Confirmação da Intubação e Cuidados Pós-Procedimento Após passar o tubo, confirmar a posição correta é obrigatório — não opcional, não presumido. A **capnografia em forma de onda (waveform capnography / EtCO2 quantitativa)** é o **padrão-ouro** para confirmação da posição traqueal, recomendada pela **American Heart Association (AHA)** desde suas diretrizes de RCP e ECC. A onda característica de CO2 em fase quadrada confirma posição traqueal com alta confiabilidade. Uma limitação importante: em estados de **baixo fluxo pulmonar ou baixa perfusão** — como na parada cardíaca em andamento — a capnografia pode dar falso-negativo (CO2 expirado muito baixo mesmo com tubo traqueal corretamente posicionado). Nesses casos, a ausculta bilateral e a observação direta da passagem pelo cordas também devem ser usadas. Quanto ao **posicionamento do tubo endotraqueal** no adulto: o tamanho habitual é **8.0 mm** (homens) e **7.0 mm** (mulheres), com faixas de 8.0–8.5 mm e 7.0–7.5 mm respectivamente. A profundidade de fixação nos incisivos centrais é de aproximadamente **23 cm nos homens** e **21 cm nas mulheres**. Na radiografia de tórax, a ponta distal do tubo deve ficar cerca de **4 cm (±2 cm) acima da carina**. Após confirmação, registre: SpO2, EtCO2, pressão de insuflação do cuff conforme a diretriz vigente para prevenção de lesão de mucosa traqueal, sedoanalgesia adequada e início de ventilação protetora. ventilacao-mecanica-protetora * * * ## Situações Especiais e Armadilhas Clínicas **Via aérea no paciente em choque**: nenhum agente de indução é neutro hemodinamicamente no paciente instável. Como descrito anteriormente, o RSI Trial mostrou que cetamina e etomidato têm perfis de colapso cardiovascular semelhantes na prática real. A conduta prudente é a otimização hemodinâmica pré-intubação quando clinicamente possível (fluidos, vasopressores iniciados) e o preparo para manejo agressivo da hipotensão pós-intubação — que é uma das complicações mais frequentes da IOT de emergência. **Via aérea no trauma cervical**: a imobilização cervical reduz a mobilidade do pescoço e dificulta o alinhamento dos eixos — Mallampati e 3-3-2 se tornam ainda mais relevantes. Videolaringoscopia pode oferecer melhor visualização com menor extensão cervical. **Via aérea na obesidade mórbida**: a capacidade residual funcional reduzida encurta o tempo de apneia seguro dramaticamente. A pré-oxigenação com posicionamento adequado conforme a diretriz vigente e o uso de HFNC/THRIVE são especialmente valiosos nesse grupo. **Via aérea na gestação**: alterações anatômicas e fisiológicas da gestação podem dificultar o manejo da via aérea; a avaliação criteriosa com LEMON e a escolha da técnica de indução devem levar em conta essas particularidades, conforme o protocolo institucional e a diretriz vigente. * * * ## Perguntas Frequentes ### O que fazer quando a laringoscopia direta falha na primeira tentativa? Se a primeira tentativa de laringoscopia não permite visualização adequada da glote (Cormack-Lehane grau 3 ou 4), otimize antes de tentar novamente: reposicione a cabeça (posição de "farejamento" aprimorada), aplique compressão laríngea externa conforme a diretriz vigente, considere trocar para videolaringoscópio ou bougie como guia. A DAS recomenda limitar as tentativas para evitar trauma progressivo e edema que tornam a via aérea ainda mais difícil. Oxigene o paciente entre as tentativas — sempre. ### Qual a diferença prática entre succinilcolina e rocurônio na RSI? A succinilcolina tem início mais rápido e duração muito curta — se algo der errado, o paciente retoma algum tônus muscular em minutos. O rocurônio tem início ligeiramente mais lento e duração muito mais longa. Quando há contraindicação à succinilcolina (história de hipertermia maligna, risco de hipercalemia), o rocurônio em dose de RSI é a alternativa estabelecida. A diretriz SCCM 2023 recomenda ambos como opções equivalentes na ausência de contraindicações. ### Quando devo chamar um especialista ou não intubar sem ajuda? Sempre que a avaliação pré-procedimento identificar múltiplos preditores de via aérea difícil — especialmente obstrução supraglótica conhecida, imobilidade cervical grave, Mallampati IV, e 3-3-2 alterado em combinação — a estratégia de "awake intubation" (intubação com o paciente acordado/consciente, com anestesia tópica) ou a presença de especialista são fortemente consideradas. A ASA 2022 inclui a intubação acordado como um dos dois braços iniciais de seu algoritmo. Na dúvida, acionar anestesiologia e/ou cirurgia de cabeça e pescoço antes de induzir é sempre uma decisão defensável. ### A capnografia pode falhar na confirmação do tubo? Sim. A capnografia em onda é o padrão-ouro, mas em parada cardíaca com baixo débito pulmonar, o CO2 expirado pode ser muito baixo mesmo com tubo corretamente posicionado — gerando falso-negativo. Nesses casos, o padrão de ausculta bilateral assimétrica, a visualização direta da passagem pelas cordas e a broncoscopia (quando disponível) complementam a confirmação. Nunca baseie a decisão de "tubo esofágico" somente em EtCO2 baixo em paciente em PCR. ### Qual é o papel dos dispositivos supraglóticos (DSG) na emergência? Os DSGs são dispositivos de resgate fundamentais no Plano B do algoritmo DAS. Não substituem a intubação traqueal como técnica definitiva na maioria dos cenários de emergência, mas garantem oxigenação enquanto o próximo plano é definido. A escolha do dispositivo e suas características específicas devem seguir o protocolo institucional e a disponibilidade local. dispositivos-supragloticos-na-emergencia * * * ## Conclusão O manejo da via aérea na emergência exige que você internalize um princípio antes de qualquer técnica: **oxigenação é a prioridade absoluta, o tubo é o meio**. O algoritmo DAS 2015 e a diretriz ASA 2022 não são listas de verificação burocráticas — são estruturas cognitivas que evitam que você se perca quando o estresse eleva e o tempo comprime. Dominar a avaliação com LEMON e 3-3-2, executar pré-oxigenação eficaz, conhecer a farmacologia da RSI com suas contraindicações reais (especialmente as da succinilcolina), saber quando avançar para o plano B com dispositivo supraglótico e ter o kit de eFONA pronto e treinado são as competências que salvam vidas nessas situações. O CICO é raro — mas quando acontece, os próximos 2 a 3 minutos definem sobrevida com ou sem dano neurológico. Treinar o scalpel-bougie-tube antes de precisar não é excesso de precaução; é responsabilidade profissional. Atualize-se sobre os protocolos do seu serviço, valide as doses com a farmácia e com os protocolos institucionais vigentes, e lembre-se: na via aérea difícil, o único erro definitivo é não ter um plano B. DL ★ Caso nº 1 · role-model M.A.E.S.T.R.O.® Sobre a autora ### Dra. Lara Santos Rocha Residente de Clínica Médica — HC-USP-RP (FMRP-USP) · CRM-SP 285250 Médica residente de Clínica Médica no HC-USP-RP. Vive a preparação para residência por dentro — e revisa o conteúdo do blog com esse olhar prático. 1º lugar · FELUMA Aprovada · Einstein (HIAE) Caso de sucesso nº 1 da IA M.A.E.S.T.R.O.® — a trajetória de aprovação da Dra. Lara é o primeiro role-model a partir do qual o algoritmo M.A.E.S.T.R.O.® aprende e se calibra (fine-tuning). É o caso 1 de milhares de aprovações que a IA está aprendendo para guiar cada estudante. ![Lara Rocha](https://res.cloudinary.com/dk8el9agv/image/upload/v1772715502/WhatsApp_Image_2026-03-05_at_09.57.36_zbafhg.jpg) > “A IA literalmente mapeia meu cérebro de estudos, identifica onde erro e me guia direto pro que preciso revisar.” > > Lara Rocha · Residente Clínica Médica USP-RP 2026, aprovada Einstein, 1º lugar FELUMA 229.261+ questões · 19.317+ estudantes · 260.193+ simulados finalizados ## Pronto para estudar de forma inteligente? Crie seu cronograma personalizado com inteligência artificial e aumente suas chances de aprovação. 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