--- title: "Escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS na Hemorragia Subaracnoide · MedMentorIA" description: "Aprenda a aplicar as escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS na classificação de gravidade e predição de mortalidade em hemorragia subaracnoide na emergência." lang: pt-BR json-ld: | { "@context": "https://schema.org", "@graph": [ { "@type": "BlogPosting", "headline": "Escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS na Hemorragia Subaracnoide", "description": "Aprenda a aplicar as escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS na classificação de gravidade e predição de mortalidade em hemorragia subaracnoide na emergência.", "image": [ "https://ywclqnlfmrgtmezilnsj.supabase.co/storage/v1/object/public/blog-covers/escalas-hunt-hess-fisher-wfns-hemorragia-subaracnoide.jpg" ], "datePublished": "2026-06-08T16:16:46.105279+00:00", "dateModified": "2026-06-10T00:11:11.228233+00:00", "inLanguage": "pt-BR", "articleSection": "Preparação", "mainEntityOfPage": { "@type": "WebPage", "@id": "https://medmentoria.com/blog/escalas-hunt-hess-fisher-wfns-hemorragia-subaracnoide" }, "author": { "@type": "Organization", "name": "Dra. 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Lara Santos Rocha](https://ywclqnlfmrgtmezilnsj.supabase.co/storage/v1/object/public/blog-covers/authors/dra-lara-santos-rocha.jpg) Dra. Lara Santos Rocha Residente de Clínica Médica — HC-USP-RP (FMRP-USP) · CRM-SP 285250 ![Escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS na Hemorragia Subaracnoide](https://ywclqnlfmrgtmezilnsj.supabase.co/storage/v1/object/public/blog-covers/escalas-hunt-hess-fisher-wfns-hemorragia-subaracnoide.jpg) Compartilhar #### Neste artigo - [O quadro clínico que não pode passar despercebido](#o-quadro-clinico-que-nao-pode-passar-despercebido) - [Escala de Hunt-Hess: classificação clínica e mortalidade por grau](#escala-de-hunt-hess-classificacao-clinica-e-mortalidade-por-grau) - [Escala de Fisher e Fisher Modificada: o que a TC revela sobre o risco de vasoespasmo](#escala-de-fisher-e-fisher-modificada-o-que-a-tc-revela-sobre-o-risco-de-vasoespasmo) - [Escala da WFNS: quando usar em vez da Hunt-Hess](#escala-da-wfns-quando-usar-em-vez-da-hunt-hess) - [Diagnóstico de HSA: TC, líquor e angiografia](#diagnostico-de-hsa-tc-liquor-e-angiografia) - [Conduta inicial na emergência por grau de gravidade](#conduta-inicial-na-emergencia-por-grau-de-gravidade) - [Complicações que mudam o prognóstico: ressangramento, vasoespasmo e hidrocefalia](#complicacoes-que-mudam-o-prognostico-ressangramento-vasoespasmo-e-hidrocefalia) - [Comunicando prognóstico e más notícias com base nas escalas](#comunicando-prognostico-e-mas-noticias-com-base-nas-escalas) - [Conclusão](#conclusao) - [Perguntas frequentes sobre escalas na HSA](#perguntas-frequentes-sobre-escalas-na-hsa) A hemorragia subaracnoide (HSA) é uma emergência neurológica definida pela presença de sangue no espaço subaracnóideo — a região entre as meninges aracnoide e pia-máter. Em casos não-traumáticos, a causa principal é a ruptura de aneurisma intracraniano, responsável por cerca de 75% dos episódios de HSA espontânea. Estimativas internacionais apontam que a mortalidade global da condição gira em torno de 32-40%, embora dados nacionais brasileiros específicos sobre incidência e mortalidade por HSA ainda sejam escassos na literatura — essas cifras devem ser interpretadas como referência geral e contextualizadas com cautela na prática local. diretrizes de manejo de HSA Diante desse cenário, classificar rapidamente a gravidade do paciente na admissão não é apenas um exercício acadêmico: é o que define o destino na UTI, a urgência da intervenção neurocirúrgica e a forma como você comunica o prognóstico à família. As três escalas prognósticas mais utilizadas — Hunt-Hess, Fisher e WFNS — compõem o arsenal que todo médico de emergência, neurologista, neurocirurgião e residente precisa dominar. Neste artigo, você vai aprender a aplicar cada uma delas, entender suas limitações e integrá-las na tomada de decisão clínica. ## O quadro clínico que não pode passar despercebido O plantonista precisa ter um gatilho mental claro: todo paciente que chega ao pronto-socorro com **cefaleia súbita de intensidade máxima**, descrita como "a pior da vida", deve levantar suspeita imediata de HSA até que se prove o contrário. Essa cefaleia atinge o pico em segundos, diferente da enxaqueca ou da cefaleia tensional, que costumam ter início gradual. Além da cefaleia explosiva, fique atento a: - **Rigidez de nuca** — sinal meníngeo clássico, embora possa estar ausente nas primeiras horas - **Vômitos em jato** — frequentemente associados ao aumento abrupto da pressão intracraniana - **Perda de consciência** — pode ocorrer no momento da ruptura, em graus variáveis - **Cefaleia sentinela** — até uma semana antes do evento principal, o paciente pode ter episódios de cefaleia intensa e autolimitada, correspondendo a pequenos vazamentos do aneurisma ("warning leak"). Esse é um sinal de alarme frequentemente subvalorizado - **Paresia do III par craniano** — midríase ptótica com olhar em "para baixo e para fora" sugere fortemente aneurisma da artéria comunicante posterior e exige investigação neurovascular urgente ### Fatores de risco que devem acender o alerta Alguns fatores aumentam significativamente a probabilidade de HSA por ruptura de aneurisma e devem fazer parte da anamnese direcionada: - **Hipertensão arterial sistêmica** — o fator de risco modificável mais consistente - **Tabagismo** — aumenta o risco de formação e ruptura de aneurismas - **Etilismo** — consumo excessivo de álcool associado a maior risco de ruptura - **Doença renal policística autossômica dominante** — condição genética com prevalência aumentada de aneurismas intracranianos - **História familiar de aneurisma** — parentes de primeiro grau de pacientes com HSA têm risco elevado Reconhecer a HSA rapidamente é o primeiro passo para reduzir a mortalidade e as sequelas. A partir do diagnóstico, a estratificação de gravidade por escalas validadas orienta as decisões terapêuticas e a comunicação entre equipes — tema que detalharemos a seguir. Para aprofundar o manejo inicial do paciente com AVC hemorrágico no pronto-socorro, consulte nosso guia completo: [Manejo inicial do AVC hemorrágico](/blog/nova-diretriz-avc-isquemico-agudo-aha-asa-2026). ## Escala de Hunt-Hess: classificação clínica e mortalidade por grau A escala de Hunt-Hess, descrita em 1968 no _Journal of Neurosurgery_, é a ferramenta clínica mais utilizada para estratificar a gravidade da HSA aneurismática no momento da admissão. Diferentemente de escalas radiológicas como a de Fisher — que avalia o padrão do sangramento na tomografia —, a Hunt-Hess se baseia exclusivamente no exame clínico do paciente, o que permite sua aplicação mesmo antes de qualquer imagem, inclusive na sala de emergência ou no pré-hospitalar. A escala classifica o paciente em cinco graus, variando de quadros assintomáticos a coma profundo, e serve como preditor de mortalidade e guia para a tomada de decisão cirúrgica. Diretrizes AHA/ASA 2023 para manejo de HSA aneurismática — PubMed ### Os cinco graus da escala de Hunt-Hess - **Grau I** — Cefaleia mínima ou moderada e leve rigidez de nuca. Paciente orientado, sem déficit neurológico focal. Quadro frequentemente confundido com cefaleia inespecífica, o que torna a anamnese criteriosa essencial. - **Grau II** — Cefaleia intensa e rigidez de nuca, mas sem déficit neurológico focal (exceto possível paralisia de nervo craniano). O paciente permanece alerta e orientado. - **Grau III** — Sonolência, confusão mental ou déficit neurológico focal mínimo. O paciente já apresenta comprometimento do nível de consciência, sinalizando maior gravidade. - **Grau IV** — Torpor a coma leve, déficit neurológico focal moderado a grave, possíveis posturas de decorticação. Há sinais de hipertensão intracraniana e disfunção do tronco encefálico incipiente. - **Grau V** — Coma profundo, postura de descerebração, sinais de falência do tronco encefálico e instabilidade de sinais vitais. Representa o estágio mais grave, com mortalidade elevada. ### Tabela: classificação clínica e sobrevivência estimada Grau Critérios Clínicos Sobrevivência Estimada I Cefaleia mínima/moderada, leve rigidez de nuca, sem déficit focal ~70% II Cefaleia intensa, rigidez de nuca, sem déficit focal (exceto NC) ~60% III Sonolência, confusão ou déficit neurológico mínimo ~50% IV Torpor, déficit focal moderado a grave, decorticação ~20% V Coma profundo, descerebração, instabilidade de sinais vitais ~10% > **Nota importante:** as taxas de sobrevivência apresentadas são estimativas citadas em revisões da literatura e não provêm de um único estudo primário prospectivo. Os valores variam conforme a população estudada, o tempo de avaliação e o manejo institucional. Use-os como referência prognóstica relativa, não como preditores absolutos individuais. ### Limitação importante: reprodutibilidade interobservador Um ponto de atenção frequentemente subestimado na prática é a variabilidade interobservador da escala. Estudos citados em revisões sobre o tema apontam coeficiente Kappa entre 0,41 e 0,48, o que indica concordância moderada — ou seja, profissionais diferentes podem classificar o mesmo paciente em graus distintos. Isso reforça a necessidade de treinamento sistemático e correlação com outras escalas, como a WFNS e a Glasgow, para aumentar a confiabilidade da avaliação. Para quem está se preparando para provas de residência ou para a prática clínica real, treinar a aplicação da Hunt-Hess em cenários simulados faz diferença. A **medmentorIA** oferece simulados com casos clínicos de HSA que permitem praticar a classificação de gravidade de forma repetitiva e com feedback, consolidando o raciocínio que a cobra nas provas e na emergência. [Como interpretar TC de crânio na emergência](/blog/sinais-precoces-avc-tomografia-computadorizada) Na próxima seção, vamos detalhar a escala de Fisher — a contraparte radiológica da Hunt-Hess — e entender como a combinação das duas escalas refina o prognóstico e a conduta na HSA. Escala de Hunt-Hess Classificação clínica e mortalidade por grau — Hemorragia Subaracnoide I Assintomático / Leve Cefaleia leve ou moderada, rigidez de nuca leve. Nível de consciência preservado. ~70% Sobrevivência II Cefaleia Moderada a Intensa Cefaleia intensa, rigidez de nuca. Sem déficits neurológicos focais (exceto paralisia de nervo craniano). ~60% Sobrevivência III Confusão / Sonolência Leve Confusão mental, sonolência leve. Pode haver déficit neurológico focal discreto. ~50% Sobrevivência IV Estupor / Déficit Grave Estupor, hemiparesia moderada a grave. Possível rigidez descerebratória precoce. ~20% Sobrevivência V Coma Profundo / Moribundo Coma profundo, rigidez descerebratória. Estado moribundo com sinais de falência de tronco. ~10% Sobrevivência Baixo risco Alto risco **Nota:** A Escala de Hunt-Hess avalia a gravidade clínica do paciente com HSA. Quanto maior o grau, pior o prognóstico. A sobrevivência estimada é aproximada e varia conforme tratamento e comorbidades. ## Escala de Fisher e Fisher Modificada: o que a TC revela sobre o risco de vasoespasmo Na hemorragia subaracnoide, o que a tomografia computadorizada revela vai muito além do diagnóstico — ela fornece uma das informações mais valiosas para prever complicações graves. A quantidade e a distribuição do sangue no exame inicial são o principal preditor de **vasoespasmo**, a complicação que mais ameaça a vida dos pacientes que sobrevivem ao sangramento inicial. ### A escala de Fisher original (1980) Criada por Fisher, Kistler e Davis em 1980, essa classificação foi desenvolvida para correlacionar o padrão de sangue na TC de crânio com o risco subsequente de vasoespasmo angiográfico — o estreitamento das grandes artérias cerebrais causado pela inflamação e pelos produtos de degradação do sangue no espaço subaracnóideo. A ferramenta divide os pacientes em quatro graus: - **Grau 1:** Sem sangue visível na TC. - **Grau 2:** HSA difusa com camada delgada (menos de 1 mm de espessura). - **Grau 3:** Sangue espesso e localizado, com coágulos densos. - **Grau 4:** Sangue intraparenquimativo ou intraventricular, com ou sem HSA difusa. O vasoespasmo angiográfico ocorre em uma proporção significativa dos casos e é responsável por altas taxas de morbidade neurológica, segundo literatura de referência da área (Fisher, Kistler e Davis, 1980). É por isso que identificar precocemente quem está nesse grupo de risco muda diretamente a conduta. ### Escala de Fisher modificada (mFisher): a versão atual Embora a escala original tenha sido revolucionária, a prática clínica e as diretrizes internacionais mais recentes (2024–2026) adotam preferencialmente a **Escala de Fisher Modificada (mFisher)**. Essa atualização refina os critérios e oferece melhor correlação com o desfecho clínico, sendo a versão mais utilizada atualmente em centros de referência e recomendações de sociedades neurocirúrgicas. Os graus da mFisher são: - **Grau 0 (mFisher 0):** Sem evidência de sangue na TC. - **Grau 1 (mFisher 1):** HSA difusa fina, sem coágulo focal visível. - **Grau 2 (mFisher 2):** HSA difusa espessa (≥ 1 mm de espessura), sem coágulo focal ou hemorragia intraventricular. - **Grau 3 (mFisher 3):** HSA focal espessa ou hemorragia intraventricular associada, sem hemorragia intracerebral significativa. - **Grau 4 (mFisher 4):** HSA difusa espessa + hemorragia intraventricular (IVH) ou hemorragia intracerebral. Essa classificação mais granular permite estratificar o risco com maior precisão, especialmente nos casos intermediários em que a escala original deixava margem para interpretação subjetiva. ### Tabela comparativa: Fisher original e risco de vasoespasmo Grau (Fisher Original) Descrição Risco de Vasoespasmo Grau 1 Sem sangue visível na TC Baixo Grau 2 HSA difusa fina (< 1 mm) Moderado **Grau 3** **Sangue espesso e localizado (coágulos densos)** **Alto — maior risco de vasoespasmo clínico** Grau 4 Sangue intraparenquimativo ou intraventricular ± HSA difusa Variável (risco depende de componente focal vs. difuso) O **Grau 3** é considerado o de maior risco de vasoespasmo clínico sintomático — exatamente porque os coágulos densos e localizados liberam grandes quantidades de produtos de degradação do sangue em contato direto com as artérias de grande calibre nas cisternas da base. ### Conectando a classificação à conduta clínica A escala de Fisher não é apenas acadêmica. O resultado da classificação na TC direciona decisões concretas na prática assistencial: - **Pacientes classificados como Fisher Grau 3 ou 4** devem receber **nimodipina** precocemente (60 mg a cada 4 horas, por via oral ou nasogástrica, durante 21 dias), conforme recomendação unânime das diretrizes internacionais para prevenção de vasoespasmo. - Esses mesmos pacientes requerem **monitorização regular com doppler transcraniano (DT)**, para detecção precoce de aumento de velocidades de fluxo nas artérias cerebrais médias e basais — sinal indireto de vasoespasmo incipiente. - Em alguns centros, a angiotomografia ou a angiografia por subtração digital (ASD) seriada pode ser indicada para pacientes com alto risco e piora clínica. Punção lombar: indicações e contraindicações A TC de crânio permanece como o exame de primeira escolha na suspeita de HSA por sua alta sensibilidade diagnóstica, e as três apresentações tomográficas principais encontradas — convexidade cerebral, cisternal e perimesencefálico — ajudam a correlacionar padrão radiológico com etiologia e prognóstico. Dominar a leitura desses padrões e sua classificação em escalas padronizadas é uma das habilidades que diferencia residentes preparados para provas e para a prática real em neurocirurgia e terapia intensiva. ## Escala da WFNS: quando usar em vez da Hunt-Hess A World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) propôs, na década de 1980, uma escala que incorpora a **Escala de Coma de Glasgow (GCS)** à avaliação clínica inicial da HSA, buscando maior objetividade e reprodutibilidade que a Hunt-Hess tradicional. PubMed — WFNS classification **Por que a WFNS surgiu?** A variabilidade interobservador da Hunt-Hess (com coeficiente Kappa entre 0,41 e 0,48) limita sua utilidade em estudos multicêntricos e na padronização de condutas ao redor do mundo. A WFNS resolve parte desse problema ao ancorar a classificação em um instrumento quantitativo — a GCS — e na presença ou ausência de déficit motor focal. ### Critérios detalhados da WFNS (5 graus) Grau WFNS Escala de Coma de Glasgow (GCS) Déficit motor focal **I** 15 Ausente **II** 13–14 Ausente **III** 13–14 Presente **IV** 7–12 Com ou sem **V** 3–6 Com ou sem Essa estrutura simples permite que qualquer profissional treinado classifique o paciente em segundos, com menor margem de interpretação subjetiva. ### Tabela comparativa: Hunt-Hess vs WFNS (grau a grau) Grau Hunt-Hess (critério principal) WFNS (GCS + déficit motor) I Assintomática ou cefaleia leve GCS 15, sem déficit motor II Cefaleia moderada a severa, rigidez de nuca, sem déficit neurológico (exceto paralisia de nervo craniano) GCS 13–14, sem déficit motor III Sonolência, confusão, déficit focal leve GCS 13–14, com déficit motor IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebração precoce GCS 7–12, com ou sem déficit motor V Coma profundo, rigidez de descerebração, aparência de moribundo GCS 3–6, com ou sem déficit motor A correspondência não é perfeita, mas há sobreposição clínica suficiente para que ambas sejam usadas de forma complementar. ### Vantagens da WFNS - **Maior reprodutibilidade interobservador**: ao utilizar a GCS — instrumento validado e amplamente difundido —, a WFNS reduz a ambiguidade inerente a termos como "sonolência" ou "cefaleia moderada", que variam conforme a experiência do examinador. - **Padronização para estudos multicêntricos**: ensaios clínicos e registros internacionais adotam preferencialmente a WFNS justamente por sua objetividade, facilitando a comparação de resultados entre centros. - **Comunicação rápida e padronizada**: em discussões entre neurocirurgiões, intensivistas e neurologistas, informar "WFNS grau III" transmite, de forma imediata, o nível de consciência e a presença de déficit motor. ### Limitações da WFNS (e onde a Hunt-Hess ainda brilha) - **Não captura nuances clínicas importantes**: a Hunt-Hess diferencia cefaleia leve de rigidez de nuca isolada (grau I vs II) e inclui achados como paralisia de nervo craniano — informações que a WFNS ignora. - **Menos sensível em formas leves de HSA**: pacientes com GCS 15, mas com cefaleia incapacitante e vômitos, são classificados como WFNS I, mesmo tendo risco não desprezível de complicações. - **Não substitui o julgamento clínico**: nenhuma escala, isoladamente, define conduta. A decisão de operar, o momento cirúrgico e o manejo de complicações dependem da avaliação global do paciente, de exames de imagem e do contexto clínico. ### Recomendação prática para a beira do leito - **Use a Hunt-Hess** para a avaliação clínica inicial detalhada, especialmente em serviços que já adotam essa escala há anos. - **Registre também a WFNS** no prontuário e nas discussões de equipe, garantindo padronização e facilitando a comunicação com outros serviços. - **Combine ambas** quando possível: a Hunt-Hess oferece riqueza clínica; a WFNS, objetividade e comparabilidade. Lembre-se: escalas são **instrumentos de apoio**, não substitutos do raciocínio clínico. Dominar tanto a Hunt-Hess quanto a WFNS permite uma avaliação mais completa e uma comunicação mais segura na hemorragia subaracnoide. A MedMentorIA cria trilhas personalizadas com IA. Experimente grátis. [Começar grátis →](https://plataforma.medmentoria.com/register) ## Diagnóstico de HSA: TC, líquor e angiografia O diagnóstico da hemorragia subaracnóidea exige rapidez e método. Antes de qualquer classificação de gravidade, é preciso confirmar o sangramento — e o caminho diagnóstico segue uma sequência lógica que todo médico de emergência precisa dominar. ### Passo 1: TC de crânio sem contraste A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de primeira linha. Nas primeiras 6 horas após o ictus, a sensibilidade da TC ultrapassa 95%, tornando-a extremamente confiável na janela inicial. Porém, esse número cai progressivamente: após uma semana do início dos sintomas, a sensibilidade pode girar em torno de 50% (estimativas variam conforme a revisão consultada). Por isso, quanto mais cedo o paciente for examinado, maior a chance de detecção. Quando a TC vem positiva, o diagnóstico está estabelecido. O próximo passo é investigar a causa. Mas e quando a TC é negativa e a clínica continua altamente sugestiva? ### Passo 2: Punção lombar — quando e como fazer Se a TC de crânio é normal, mas a suspeita clínica permanece elevada (cefaleia em trovão, rigidez de nuca, rebaixamento de consciência), a punção lombar é obrigatória. O ideal é realizá-la entre 6 e 12 horas após o ictus, tempo necessário para que a degradação da hemoglobina produza xantocromia detectável. Na análise do LCR, dois achados são decisivos: - **Xantocromia**: coloração amarelada do líquor, detectada preferencialmente por espectrofotometria (mais sensível que a inspeção visual). Indica degradação de hemácias que estão no espaço subaracnóideo há várias horas. - **RBC persistente**: se o número de hemácias não diminui significativamente entre o primeiro e o último tubo coletado, isso sugere hemorragia verdadeira e não apenas sangue traumático da punção. Sangue homogêneo em todos os tubos, com contagem semelhante, é compatível com HSA. Já uma queda progressiva de hemácias entre os tubos aponta para contaminação traumática do procedimento. ### Passo 3: Investigação etiológica — angiografia Confirmada a HSA, é essencial identificar a causa. A angiografia por tomografia (angio-TC) é o exame não invasivo de escolha para detectar aneurismas. Quando disponível, a angiografia por subtração digital (ASD) permanece como padrão-ouro, oferecendo maior resolução e possibilidade de tratamento endovascular no mesmo procedimento. A ruptura de aneurismas intracranianos é responsável por cerca de 75% dos casos de HSA espontânea. Malformações arteriovenosas respondem por aproximadamente 6%. Contudo, em 15 a 20% dos casos, mesmo após investigação completa, a etiologia permanece indeterminada — dado que reforça a importância de protocolos diagnósticos rigorosos. ### Padrões tomográficos: o que a TC revela A distribuição do sangue na TC não é aleatória. Existem três padrões principais, cada um com implicações clínicas distintas: - **Convexidade cerebral**: o sangue se distribui pelas superfícies convexas dos hemisférios. É o padrão mais frequente e está fortemente associado a causas traumáticas. - **Cisternal**: o sangue se concentra nas cisternas da base (cisterna supraselar, cisterna inter-hemisférica, cisterna ambiens). É o padrão clássico da HSA aneurismática e exige investigação angiográfica imediata. - **Perimesencefálico**: o sangue se restringe ao redor do mesencéfalo, sem se estender para as cisternas laterais ou fissura inter-hemisférica. Este padrão geralmente tem etiologia não-aneurismática e está associado a melhor prognóstico. Reconhecer esses padrões na TC de crânio na emergência orienta tanto a investigação quanto a comunicação da gravidade ao paciente e à equipe. Para aprofundar a interpretação tomográfica, consulte nosso guia completo sobre [Como interpretar TC de crânio na emergência](/blog/sinais-precoces-avc-tomografia-computadorizada). Com o diagnóstico confirmado e a etiologia investigada, o próximo passo é classificar a gravidade do paciente — e é aí que as escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS entram em cena. ## Conduta inicial na emergência por grau de gravidade Saber classificar o paciente com hemorragia subaracnóidea pela escala de Hunt-Hess é apenas o primeiro passo. O que realmente muda o desfecho é traduzir aquele grau em **ação imediata** — e é exatamente isso que esta seção entrega. A lógica é simples: quanto maior o grau, mais agressiva precisa ser a abordagem inicial. Mas mesmo os graus leves exigem medidas que não podem esperar, como a introdução precoce de nimodipina e o controle rigoroso da pressão arterial. ### Tabela prática: conduta por grau de Hunt-Hess A tabela abaixo resume a conduta inicial recomendada para cada grau, com base nas diretrizes AHA/ASA 2023 para manejo de HSA aneurismática e na prática neurovascular consolidada. Grau Hunt-Hess Conduta Inicial Destino **I (Leve)** — Cefaleia mínima, leve rigidez de nuca Nimodipina 60mg VO 4/4h por 21 dias; controle pressólico (PAS <160 mmHg); investigação de aneurisma por angio-TC ou angio-RM; analgesia; repouso no leito Neurologia / Semi-intensiva **II (Leve a moderado)** — Cefaleia intensa, rigidez de nuca, sem déficit neurológico focal (exceto paralisia de nervo craniano) Mesmas medidas do Grau I; monitorização contínua de sinais vitais; avaliação para tratamento do aneurisma (clipagem ou embolização) preferencialmente nas primeiras 24-72h UTI ou Semi-intensiva **III (Moderado)** — Sonolência, confusão ou déficit neurológico mínimo Nimodipina 60mg VO 4/4h; monitorização em UTI; avaliação endovascular precoce; considerar profilaxia de crise epiléptica (levetiracetam); controle pressólico rigoroso (PAS <160 mmHg) UTI **IV (Grave)** — Sonolência a estupor, déficit neurológico moderado a grave Estabilização hemodinâmica; nimodipina (via sonda nasoenteral se necessário); derivação ventricular externa (DVE) se hidrocefalia; intubação orotraqueal se proteção de via aérea comprometida; **discutir prognóstico com a família antes de intervenção agressiva**; tratamento do aneurisma após estabilização UTI **V (Muito grave)** — Coma profundo, postura de descerebração, sinais de comprometimento do tronco Suporte avançado de vida; DVE se hidrocefalia; **discussão franca com família sobre prognóstico reservado** antes de procedimentos invasivos; nimodipina e controle pressólico mantidos; tratamento do aneurisma considerado caso haja resposta clínica UTI ### Passo a passo da abordagem inicial (aplicável a todos os graus) Independentemente do grau de Hunt-Hess, algumas medidas são universais e devem ser iniciadas na sala de emergência: 1. **Via aérea e ventilação** — Avaliar necessidade de intubação (especialmente graus IV-V). Manter saturação >94% e normocapnia. 2. **Nimodipina 60mg VO a cada 4 horas por 21 dias** — Esta é a única medicação com nível de evidência A para prevenção de vasoespasmo cerebral na HSA, segundo as diretrizes AHA/ASA 2023. Em pacientes com alteração do nível de consciência, administrar por sonda nasoenteral. 3. **Controle pressólico** — Manter PAS <160 mmHg para reduzir o risco de ressangramento, conforme recomendação das diretrizes AHA/ASA 2023. Nicardipina intravenosa é o agente mais utilizado. 4. **Investigação etiológica** — Angio-TC de crânio como exame inicial para identificação do aneurisma. Angiografia digital por subtração (ADS) permanece como padrão-ouro. 5. **Tratamento do aneurisma** — Clipagem microcirúrgica ou embolização endovascular deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 24-72 horas, conforme decisão multidisciplinar entre neurocirurgia e neurorradiologia intervencionista. 6. **Profilaxia de crise epiléptica** — Controversa nas diretrizes atuais. Não há recomendação de uso rotineiro de antiepilépticos por longo prazo, mas pode ser considerada nos graus mais altos (III-V) e no período perioperatório, com levetiracetam sendo o agente mais estudado. 7. **Derivação ventricular externa** — Indicada quando há hidrocefalia associada, sendo mais frequente nos graus III-V. ### O ponto crítico: graus IV e V Nos pacientes classificados como grau IV ou V de Hunt-Hess, a mortalidade é significativamente elevada — e é aqui que a comunicação com a família se torna tão importante quanto a técnica médica. Antes de indicar intervenção agressiva (craniotomia descompressiva, DVE de urgência, tratamento do aneurisma em paciente instável), é fundamental alinhar expectativas e garantir que a família compreenda o prognóstico reservado. Isso não significa não tratar. Significa **tratar com consciência**, pesando risco-benefício em tempo real e respeitando a autonomia do paciente e dos familiares. A conduta na HSA exige rapidez, conhecimento das escalas e capacidade de integrar múltiplas variáveis clínicas simultaneamente. Para aprofundar o manejo do AVC hemorrágico como um todo, consulte nosso conteúdo sobre [Manejo inicial do AVC hemorrágico](/blog/nova-diretriz-avc-isquemico-agudo-aha-asa-2026). ## Complicações que mudam o prognóstico: ressangramento, vasoespasmo e hidrocefalia A hemorragia subaracnoide não termina com o diagnóstico. Depois que o paciente sofre a ruptura do aneurisma, o cérebro entra em uma fase de vulnerabilidade extrema — e é justamente nesse período que três complicações podem transformar um caso grave em um desfecho catastrófico. Entender cada uma delas é o que separa uma conduta reativa de uma conduta que realmente salva vidas. ### Ressangramento: a ameaça das primeiras horas O ressangramento é a complicação mais devastadora no período agudo. O risco é maior nas primeiras **24 a 48 horas** após a hemorragia inicial, e a mortalidade associada é extremamente elevada — embora as estimativas variem na literatura, sem consenso sobre uma cifra única reproduzível. A prevenção se apoia em dois pilares: - **Tratamento precoce do aneurisma** (clipeamento cirúrgico ou embolização endovascular), idealmente nas primeiras 24 horas quando viável - **Controle pressórico rigoroso**, mantendo a pressão arterial sistólica abaixo de 160 mmHg para reduzir o risco de nova ruptura Pacientes classificados como Hunt-Hess IV e V têm risco ainda maior, o que reforça a importância da estratificação inicial para guiar a urgência terapêutica. ### Vasoespasmo: o inimigo silencioso dos dias seguintes Se o ressangramento é a ameaça imediata, o vasoespasmo é a armadilha que se arma nos dias seguintes. Ocorre pela diminuição do calibre das grandes artérias cerebrais, provocada pela inflamação e pelos produtos de degradação do sangue no espaço subaracnóideo. **Janela temporal crítica:** o pico acontece entre os **dias 4 e 14** após a hemorragia, podendo se estender até a terceira semana. O vasoespasmo angiográfico ocorre em proporção significativa dos casos de HSA e é responsável por alta morbidade neurológica entre os sobreviventes ao insulto inicial (estimativas baseadas em estudos de coorte). **Escala de Fisher como preditor:** é aqui que a classificação de Fisher se torna clinicamente decisiva. Pacientes com Fisher 3 (coágulo espesso e difuso) têm risco significativamente maior de desenvolver vasoespasmo sintomático, o que justifica monitorização mais intensiva nesse subgrupo. **Conduta padrão:** Aspecto Recomendação **Profilaxia** Nimodipina 60 mg a cada 4h (via oral ou sonda), por 21 dias — terapia padrão com nível de evidência estabelecido **Monitorização** Doppler transcraniano seriado para detecção precoce de velocidades elevadas **Vasoespasmo sintomático** Terapia tripla: hipertensão induzida, hipervolemia e hemodiluição (protocolo 3H) **Refratário** Angioplastia farmacológica ou mecânica como opção de resgate ### Hidrocefalia: obstrução que pode acontecer a qualquer momento A hidrocefalia na HSA pode se apresentar de duas formas temporais distintas: - **Precoce:** nas primeiras **72 horas**, geralmente por obstrução aguda das vias de drenagem do líquor pelo sangue - **Tardia:** semanas a meses depois, por comprometimento da reabsorção pelas granulações aracnóideas O tratamento depende do momento e da gravidade: - **Hidrocefalia aguda com rebaixamento de consciência:** derivação ventricular externa (DVE) como primeira escolha, drenando líquor e monitorando a pressão intracraniana - **Hidrocefalia comunicante estável:** derivação lombar pode ser considerada em casos selecionados - **Hidrocefalia crônica:** derivação ventriculoperitoneal (DVP) definitiva ### Resumo comparativo das três complicações Complicação Janela temporal Prevenção/Tratamento principal **Ressangramento** Primeiras 24-48h Tratamento precoce do aneurisma + controle pressórico **Vasoespasmo** Pico entre dias 4-14 Nimodipina profilática + Doppler seriado + terapia tripla **Hidrocefalia** Precoce (72h) ou tardia DVE, derivação lombar ou DVP conforme o caso O manejo dessas três complicações exige vigilância contínua na UTI e integração entre neurocirurgia, neurologia e terapia intensiva. A estratificação inicial com as escalas de Hunt-Hess e Fisher não serve apenas para comunicar gravidade — ela define quem precisa de monitorização mais intensiva, quem tem maior risco de vasoespasmo e quem se beneficia de intervenção mais agressiva nas primeiras horas. Na prática, dominar essas complicações é o que transforma o conhecimento teórico em desfecho clínico real para o paciente. ## Comunicando prognóstico e más notícias com base nas escalas Dominar as escalas Hunt-Hess, Fisher e WFNS é essencial para a tomada de decisão clínica, mas saber comunicar o que essas classificações significam para a família é igualmente crítico. A hemorragia subaracnoide gera angústia extrema nos familiares, e o médico precisa traduzir dados técnicos em linguagem acessível, sem perder a precisão nem a humanidade. ### Usando as escalas como ferramenta de comunicação As escalas funcionam como uma ponte entre a avaliação clínica e a compreensão da família. Quando você diz "seu familiar está em Hunt-Hess grau III", isso por si só não comunica nada para quem não é da área. O papel do médico é traduzir essa classificação em termos compreensíveis, mantendo honestidade e esperança. Uma abordagem prática é explicar a escala antes de revelar o grau: > _"Existe uma escala que usamos para classificar a gravidade desse tipo de hemorragia, que vai de 1 a 5, sendo 5 o quadro mais grave. Seu familiar está classificado como grau \[X\], o que significa que \[Y\]."_ Essa estrutura simples permite que a família entenda onde o paciente se situa no espectro de gravidade, sem necessidade de jargão técnico. ### O que cada faixa de gravidade significa na prática **Hunt-Hess Grau I-II — bom prognóstico com tratamento adequado.** Pacientes nesses graus apresentam cefaleia e leve rigidez de nuca (Grau I) ou cefaleia intensa e rigidez de nuca sem déficit neurológico focal (Grau II). As taxas de sobrevivência estimadas são de aproximadamente 70% para Grau I e 60% para Grau II, segundo dados da literatura clássica (Hunt & Hess, 1968). Para a família, isso significa que o quadro é grave, mas as chances de recuperação são favoráveis quando o tratamento é instituído a tempo. **Hunt-Hess Grau III — prognóstico intermediário, requer monitorização intensiva.** O paciente apresenta sonolência e déficit neurológico mínimo. Este é o ponto em que a conversa exige mais cuidado: o quadro não é o mais grave, mas tampouco é leve. A família precisa entender que o paciente necessitará de acompanhamento rigoroso em UTI, com possibilidade de complicações como vasoespasmo e hidrocefalia. **Hunt-Hess Graus IV-V — prognóstico reservado.** Pacientes em Grau IV apresentam sonolência a estupor com déficit neurológico moderado a severo; em Grau V, estão em coma arreativo com postura de descerebração e alterações de sinais vitais. Nessa faixa, a comunicação exige máxima sensibilidade. A honestidade sobre a gravidade não deve eliminar a possibilidade de evolução favorável, mas também não deve gerar expectativas irreais. ### Por que a WFNS pode facilitar a conversa A escala WFNS tem uma vantagem comunicacional importante: incorpora a Escala de Coma de Glasgow (GCS), que muitos familiares já conhecem ou conseguem compreender mais facilmente. Quando você diz "o paciente está com Glasgow 10, o que corresponde a WFNS grau III", a família consegue visualizar melhor o nível de consciência do que com a descrição isolada de "sonolência e déficit mínimo" da Hunt-Hess. Essa sobreposição entre as escalas permite que o médico use a WFNS como complemento na comunicação, especialmente quando a família já teve contato com a GCS em contextos anteriores. ### Estrutura recomendada: protocolo SPIKES Para organizar a conversa de más notícias de forma sistemática, o protocolo SPIKES é a estrutura mais recomendada na literatura médica. Ele oferece seis etapas que ajudam o médico a conduzir a conversa com clareza e empatia: - **S — Setting (Ambiente):** escolha um local privado, sem interrupções, com tempo adequado para a conversa. Sente-se, mantenha contato visual e desligue o celular. - **P — Perception (Percepção):** antes de informar, pergunte o que a família já sabe. "O que os médicos já explicaram até agora?" Isso evita repetições e identifica informações incorretas. - **I — Invitation (Convite):** pergunte quanto a família quer saber. Alguns familiares preferem detalhes; outros, apenas o essencial. Respeite o ritmo de cada um. - **K — Knowledge (Conhecimento):** transmita a informação de forma clara, sem jargão. Use a estrutura da escala como apoio: "A hemorragia é classificada de 1 a 5, e seu familiar está no grau X." - **E — Emotions (Emoções):** reconheça e valide as reações emocionais. "Eu entendo que essa notícia é muito difícil. É normal sentir-se assim." Não minimize nem apresse o processo emocional. - **S — Strategy and Summary (Estratégia e Resumo):** apresente os próximos passos concretos. "Vamos iniciar o tratamento X, monitorar na UTI e conversar novamente amanhã para atualizar a situação." O protocolo SPIKES não é apenas uma técnica de comunicação — é uma ferramenta clínica que reduz a ansiedade da família, melhora a adesão ao tratamento e diminui conflitos entre equipe e familiares. ### Princípios para a comunicação com a família - **Seja honesto sem ser brutal.** Dizer "o prognóstico é reservado" é diferente de dizer "não há mais nada a fazer." A família precisa da verdade, mas também precisa de um caminho a seguir. - **Use números com contexto.** Taxas de sobrevivência e mortalidade são úteis, mas devem ser acompanhadas de explicação. - **Evite comparações com outros casos.** Cada paciente é único. Frases como "conheci um caso parecido que evoluiu bem" podem gerar expectativas falsas. - **Repita informações quando necessário.** Familiares em situação de estresse retêm apenas uma fração do que ouvem. Ofereça resumos escritos ou permita que gravem a conversa, se possível. - **Mantenha a equipe alinhada.** A inconsistência entre o que diferentes profissionais dizem destrói a confiança da família. Padronize a comunicação usando as mesmas escalas e a mesma linguagem. A comunicação de más notícias é uma competência que se desenvolve com prática e reflexão. Dominar tanto a classificação das escalas quanto a forma de comunicá-las é o que diferencia um tecnicista de um médico completo. Para aprofundar suas habilidades de comunicação em situações de alta complexidade, confira nosso conteúdo sobre [Comunicação de más notícias na residência médica](/blog/protocolo-spikes-comunicacao-mas-noticias). ## Comunicando Prognóstico com Base nas Escalas Traduzir dados técnicos em linguagem acessível, sem perder precisão nem humanidade 1 → 5 Escala Hunt-Hess Classifica a gravidade clínica do paciente. Quanto maior o grau, mais grave o quadro neurológico apresentado. 1 → 4 Escala Fisher Avalia a quantidade de sangue visível no exame de imagem. Graus maiores indicam maior volume de sangramento. 1 → 5 Escala WFNS Baseada no nível de consciência e déficits motores. Combina avaliação neurológica com imagem para prognóstico. 3 Escalas Essenciais Juntas, Hunt-Hess, Fisher e WFNS formam a base para decisão clínica e comunicação com a família. Dica de Comunicação Explique a escala **antes** de revelar o grau. Diga: _"Existe uma escala de 1 a 5, sendo 5 o mais grave. Seu familiar está no grau..."_ Isso prepara a família e reduz o impacto emocional. ## Conclusão A hemorragia subaracnoide é uma emergência neurológica em que cada minuto conta — e a forma como você classifica o paciente na admissão pode definir todo o caminho terapêutico. Ao longo deste artigo, ficou claro que a escala de Hunt-Hess permanece como a principal ferramenta clínica para estratificação de gravidade na HSA, sendo complementada pela escala de Fisher (e sua versão modificada) na predição de vasoespasmo com base na tomografia, e pela WFNS, que padroniza a avaliação ao incorporar a escala de Glasgow. Nenhuma dessas escalas, porém, substitui o julgamento clínico. Elas são ferramentas — e o que faz a diferença é a integração entre elas. Quando você cruza o grau clínico do paciente (Hunt-Hess), o padrão hemorrágico na TC (Fisher) e o nível de consciência padronizado (WFNS), obtém a visão mais completa possível para orientar a conduta, definir o destino do paciente e comunicar o prognóstico à família com precisão. Dominar essas classificações não é apenas uma questão acadêmica: é o que separa uma conduta reativa de uma conduta estratégica. Para fixar esse conhecimento, a melhor forma é praticar com casos reais. Aprofunde seus estudos com cenários clínicos que simulam a aplicação dessas escalas na prática — é assim que a teoria se transforma em segurança na hora da decisão. ## Perguntas frequentes sobre escalas na HSA **Qual a diferença entre a escala de Hunt-Hess e a WFNS?** A escala de Hunt-Hess, descrita em 1968, classifica a gravidade da HSA em cinco graus com base em sintomas clínicos como cefaleia, nível de consciência e déficits neurológicos. Já a WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) utiliza a Escala de Coma de Glasgow (GCS) combinada com a presença de déficit motor, oferecendo uma avaliação mais padronizada e com menor variabilidade entre observadores. A WFNS é frequentemente preferida em estudos multicêntricos justamente por sua reprodutibilidade. **A escala de Hunt-Hess serve para HSA traumática?** Não. A escala de Hunt-Hess foi desenvolvida especificamente para hemorragia subaracnoide de origem aneurismática. Para HSA traumática, outras ferramentas e classificações são mais adequadas, pois a fisiopatologia e os fatores prognósticos diferem significativamente. Utilizar a Hunt-Hess nesse contexto pode gerar classificação imprecisa e interferir na tomada de decisão clínica. **Qual a sensibilidade da TC de crânio para HSA nas primeiras 6 horas?** A tomografia computadorizada de crânio sem contraste apresenta sensibilidade superior a 95% nas primeiras 6 horas após o ictus, sendo o exame de escolha para o diagnóstico inicial. Essa sensibilidade cai progressivamente com o passar das horas, podendo chegar a cerca de 50% após uma semana. Por isso, quando a suspeita clínica permanece alta apesar de uma TC negativa, a punção lombar deve ser realizada para análise do líquor. **O que é cefaleia sentinela e como reconhecê-la?** A cefaleia sentinela é uma dor de cabeça intensa e súbita que antecede a ruptura completa do aneurisma, causada por um pequeno vazamento de sangue ("warning leak"). Ela pode ocorrer dias ou semanas antes da HSA franca e é frequentemente subdiagnosticada por ser autolimitada. Reconhecê-la é crucial, pois a identificação e o tratamento eletivo do aneurisma nesse estágio reduzem drasticamente o risco de ressangramento e melhoram o prognóstico. **Quando a punção lombar é obrigatória na suspeita de HSA?** A punção lombar é obrigatória sempre que houver suspeita clínica elevada de HSA e a TC de crânio for normal ou inconclusiva. O achado de xantocromia no líquor cefalorraquidiano (LCR) confirma a presença de sangue no espaço subaracnóideo. Idealmente, a punção deve ser realizada pelo menos 6 a 12 horas após o início dos sintomas para que a degradação dos eritrócitos e a formação de bilirrubina sejam detectáveis. **Qual a mortalidade da HSA grau 3 de Hunt-Hess?** O grau 3 da escala de Hunt-Hess — caracterizado por sonolência e déficit neurológico mínimo — está associado a uma taxa de sobrevivência estimada em torno de 50%, o que implica em mortalidade próxima de 50%. Pacientes nesse grau apresentam risco significativo de complicações como vasoespasmo e hidrocefalia, exigindo monitoramento em unidade de terapia intensiva. Vale lembrar que as taxas variam conforme a população estudada e o manejo institucional. **A escala de Fisher modificada substitui a original?** A escala de Fisher modificada (mFisher) é amplamente utilizada na prática clínica e em estudos atuais, pois incorpora a presença de hemorragia intraventricular na classificação, oferecendo melhor predição de vasoespasmo. Embora não "substitua" formalmente a escala original de 1980, a versão modificada tornou-se o padrão na maioria dos centros de referência. Ambas utilizam a TC de crânio inicial, mas a modificada apresenta correlação mais robusta com o desfecho clínico. **Como classificar HSA em paciente intubado?** Em pacientes intubados, a avaliação pelo nível de consciência é comprometida pela sedação, o que limita a aplicação da escala de Hunt-Hess. Nesses casos, recomenda-se utilizar a escala WFNS ou a Escala de Coma de Glasgow como substitutos para a classificação inicial. A documentação do estado neurológico antes da intubação — quando disponível — é fundamental para uma classificação mais precisa e para orientar condutas terapêuticas. Com a **IA M.A.E.S.T.R.O.®** da medmentorIA, é possível treinar esses cenários de classificação em pacientes complexos com feedback personalizado. ![Dra. Lara Santos Rocha](https://ywclqnlfmrgtmezilnsj.supabase.co/storage/v1/object/public/blog-covers/authors/dra-lara-santos-rocha.jpg)★ Caso nº 1 · role-model M.A.E.S.T.R.O.® Sobre a autora ### Dra. Lara Santos Rocha Residente de Clínica Médica — HC-USP-RP (FMRP-USP) · CRM-SP 285250 Médica residente de Clínica Médica no HC-USP-RP. Vive a preparação para residência por dentro — e revisa o conteúdo do blog com esse olhar prático. 1º lugar · FELUMA Aprovada · Einstein (HIAE) Caso de sucesso nº 1 da IA M.A.E.S.T.R.O.® — a trajetória de aprovação da Dra. Lara é o primeiro role-model a partir do qual o algoritmo M.A.E.S.T.R.O.® aprende e se calibra (fine-tuning). É o caso 1 de milhares de aprovações que a IA está aprendendo para guiar cada estudante. ## Pronto para estudar de forma inteligente? Crie seu cronograma personalizado com inteligência artificial e aumente suas chances de aprovação. 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